結(jié)腸糞性穿孔（stercoral perforation,SP)是一種少見的致使性急腹癥，1972年Bauer報告4例，并復習文獻共25例，以后文獻上陸續(xù)有病例報道。1990年Serpell統(tǒng)計1984～1990年世界文獻共64例，1995年報告3例。結(jié)腸糞性穿孔的發(fā)病率不詳，但根據(jù)尸體解剖發(fā)現(xiàn)，發(fā)病率大于5％。
SP一旦發(fā)生須及早手術(shù)。對穿孔結(jié)腸的處置方法，根據(jù)腹腔污染程度，病人情況等主要有3種：①病變段結(jié)腸切除加近段結(jié)腸造口術(shù)；②穿孔段結(jié)腸外置造口；③穿孔修補關(guān)閉加近段結(jié)腸造口。多數(shù)學者主張早期行穿孔段結(jié)腸外置造口術(shù)，因為術(shù)式簡單安全，尤其當病人情況不佳，手術(shù)時間受限時，穿孔部位過低外置造口困難時改行穿孔修補關(guān)閉加近段結(jié)腸造口。自80年代起，隨著對本病的認識加深，趨向首選病變腸段切除加近段結(jié)腸造口，其次為腸外置造口。Serpell和Guyton比較了幾種手術(shù)方式結(jié)果，發(fā)現(xiàn)無論是術(shù)后病死率還是并發(fā)癥結(jié)果，發(fā)現(xiàn)無論是術(shù)后病死率還是并發(fā)癥的發(fā)生率均以病變結(jié)腸切除加近段結(jié)腸造口術(shù)為最低。Serpell認為結(jié)腸糞性潰瘍往往為多發(fā)，有時炎癥和壞死病變累及一段腸管，加上近段結(jié)腸往往充滿糞塊并高度擴張，故相比之下病變段結(jié)腸切除加近段造口術(shù)能降低再次穿孔和腸瘺的發(fā)生率。此外，切除了高度擴張的結(jié)腸，對改善便秘亦有益。Guyton強調(diào)術(shù)中要仔細檢查所有的結(jié)腸其漿膜面是否完整，他發(fā)現(xiàn)結(jié)腸漿膜的裂傷處下面往往有糞性潰瘍存在，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)漿膜面有裂傷應將該段腸管切除。
慢性便秘是糞性潰瘍的主要致病因素。其發(fā)病機理可能為：①結(jié)腸內(nèi)的干結(jié)糞塊直接壓迫腸粘膜，使粘膜發(fā)生壓迫性缺血壞死，進而形成潰瘍乃至穿孔；②大量的糞塊淤積于結(jié)腸內(nèi)使腸管高度擴張，腸內(nèi)壓力升高并超過腸壁的毛細血管彌散壓，特別是系膜緣對側(cè)的腸壁，導致腸壁的缺血和壞死；③糞塊引起的機械性腸梗阻，腸內(nèi)壓升高而致的直接穿孔，尤以當腸壁已有病變存在時。糞塊作用使腸腔擴張，當內(nèi)壓高于腸壁毛細血管灌注壓時，特別是對系膜緣，首先發(fā)生潰瘍，隨后導致穿孔。糞性穿孔多發(fā)生于乙狀結(jié)腸和直腸乙狀結(jié)腸交界處，因為此處易形成糞塊；結(jié)腸遠端橫結(jié)腸中段血供較差；以及乙狀結(jié)腸和直腸乙狀結(jié)腸外管腔最窄，腸腔壓力高達0.49～1.81kPa(5～100cmH2O)。
糞性潰瘍有兩種：①發(fā)生于梗阻病變近端的某一部位；②糞塊直接壓迫形成。潰瘍外形常與嵌塞糞塊的形狀相似。潰瘍深度超過粘膜，常為多發(fā)。穿孔發(fā)生于潰瘍中部，呈圓形或卵圓形。組織學顯示缺血性壞死和炎癥反應。Grinvalsky的描述是腸粘膜受糞塊壓迫變平，粘膜缺血壞死形成單發(fā)或多發(fā)的潰瘍病灶，其輪廓與鄰近的糞塊形狀相似。鏡下見粘膜剝脫，組織缺血壞死和程度不等的炎癥反應。上述病理特征是區(qū)別SP與結(jié)腸特發(fā)性穿孔的主要根據(jù)。因為臨床上兩者均便秘史，但后者的穿孔呈撕裂狀，腸粘外翻，組織病理檢查正常。
由于糞性穿孔的結(jié)腸存留大量糞塊，部分病人為多發(fā)穿孔（21%)，組織炎癥和壞死過程并非僅限于穿孔區(qū)域，而穿孔呈開放狀態(tài)，故保守治療難以治愈。
【臨床表現(xiàn)】 返回
SP好發(fā)于老年人，腹痛一般開始于左下腹，逐漸累及全腹，排便活動往往致腹痛突然加劇，就診時均已有腹膜炎表現(xiàn)。約1/3的病人可因腸內(nèi)的大量糞塊而在腹部觸及包塊。半數(shù)病人在腹部X線平片有膈下游離氣體，有時還可見糞塊陰影和鈣化糞塊影。診斷性腹穿有助于了解腹膜炎的性質(zhì)。SP缺乏特異的臨床表現(xiàn)，術(shù)前確診率低，Serpell統(tǒng)計僅為11%。提高術(shù)前確診率的關(guān)鍵在于對本病有充分的認識，Serpell提出當老年腹膜炎患者病前有慢性便秘史，腹部可觸及包塊，腹部X線平片上有膈下游離氣體和糞塊陰影時，應高度考慮為結(jié)腸糞性穿孔。
本病的預后差，術(shù)后早期多死于嚴重的感染性中毒性休克。預后差與下列因素有關(guān)：①病人有多高齡并伴有其他內(nèi)科疾病；②穿孔一旦發(fā)生后病人全身情況迅速惡化；③手術(shù)時病人均已有腹膜炎存在，病情重篤。改善本病預后的關(guān)鍵在于提高對該病的認識，做到早期診斷和手術(shù)。
Serpell回顧了文獻報告的64例SP，男29例，女35例。平均年齡60歲（16～89歲)。發(fā)病前有慢性便秘者39（61%)。攝入引起便秘物質(zhì)者包括服用氫氧化鋁制劑10例，經(jīng)常服用可待因5例，麻醉藥成癖1例。服用自行配制的粘土混合物2例，服用阿米替林或其他引起便秘的鎮(zhèn)靜藥5例，嗜紙癖1例。另外，慢性腎衰5例，腎移植3例。臨床表現(xiàn)為局限性腹膜炎13例（20%)，彌漫性腹膜炎51%（80%)，腹部可觸腫塊15例，直遙可觸及糞塊4例，術(shù)前正確診斷僅7例（11%)。行胸腹X線平片檢查43例，其中氣腹23例（53%)。穿孔最常見的部位是乙狀結(jié)腸（47%)，其次是直腸乙狀結(jié)腸交界處（3%)，盲腸（9%)，橫結(jié)腸（7%)，降結(jié)腸（5%)和結(jié)腸脾曲（2%)。單發(fā)穿孔為（79%)，其余為多發(fā)穿孔。除1例外，穿孔均發(fā)生于結(jié)腸系膜緣。結(jié)腸充滿硬糞塊者40例（63%)，保守治療12例（19%)，尸檢確診。其余52例行剖腹探查術(shù)，術(shù)后死亡18例（35%)，加深守治療死亡者病死率為47%。
有報告SP 3例，皆為男性，年齡59～74歲，均因急性腹痛住院，2例發(fā)生便后，1例有便秘史。均行急診手術(shù)，都為乙狀結(jié)腸中、末端有穿孔。1例作腸外置，術(shù)后3h死亡；1例行穿孔修補，乙狀結(jié)腸橋式造口；1例行左半結(jié)腸切除，橫結(jié)腸造口，術(shù)后恢復均良好。
