六、第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理
�。ㄒ�)臨床表現(xiàn)
胎兒娩出后，子宮腔容積突然明顯縮小，胎盤不能相應(yīng)縮小而與子宮壁發(fā)生錯位、剝離。剝離面出血，形成胎盤后血腫。由于子宮繼續(xù)收縮，增加剝離面積，致使胎盤完全剝離而排出（圖80)。
圖80 胎盤娩出過程
（二)胎盤剝離征象
1．子宮收縮、變硬、宮體變窄變長，因剝離的胎盤被擠入產(chǎn)道下段所致宮底上升；
2．少量血液從陰道內(nèi)流出；
3．露于陰道外的臍帶向外脫出；
4．按壓宮底可見臍帶向外伸延，進一步按壓可逼出胎盤。
（三)處理
1．協(xié)助娩出胎盤 正確處理胎盤娩出，可以減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率。按產(chǎn)者切忌在胎盤尚未完全剝離之前，用手按揉、下壓子宮底、或牽拉臍帶，以免引起胎盤部分剝離而出血或拉斷臍帶，甚至造成子宮內(nèi)翻。
當確定胎盤已完全剝離時，子宮縮時將左手握住子宮底，拇指放于子宮前壁，其余四指放于子宮后壁按壓子宮底部，同時右手輕拉臍帶，協(xié)助胎盤娩出。當胎盤娩出至陰道口時，接產(chǎn)者用雙手捧住胎盤，向一個方向旋轉(zhuǎn)并緩慢向外牽拉，協(xié)助胎膜完整剝離排出（圖81～82)。若在胎膜排出過程中，發(fā)現(xiàn)胎膜部分斷裂，可用血管鉗夾住斷端，再繼續(xù)向原方向旋轉(zhuǎn)，直至胎膜完全排出。胎盤胎膜娩出后，按摩子宮刺激其收縮，減少出血。如宮縮不佳，可注射宮縮劑。測量出血量。
圖81 一手輕按宮底，另一手輕輕牽拉臍帶，娩出胎盤
圖82 向一個方向旋轉(zhuǎn)胎盤，使胎膜完整剝離娩
2．檢查胎盤胎膜 將胎盤輔平，母體面向上，注意各葉能否對合，有無缺損。然后將胎膜提起，檢查是否完整，同時注意有無異常血管通過胎膜，如有血管斷端者，說明可能有“副胎盤”殘留在宮內(nèi)（圖83)。如胎盤不完整或大部分胎膜殘留，須在嚴密消毒下，徒手或用器械進入宮腔取出，以防產(chǎn)后出血或感染。如有小部分胎膜殘留，可于產(chǎn)后使用宮縮劑促其自然排出。醫(yī)學(xué)全在線www.med126.com
圖83胎盤及副胎盤
3．會陰裂傷的處理 會陰裂傷易發(fā)生于急產(chǎn)或手術(shù)助產(chǎn)。產(chǎn)后應(yīng)檢查會陰、陰道及宮頸有無裂傷，如有裂傷，應(yīng)立即縫合。會陰裂傷按程度分三度：
�、穸取≌衬ぜ捌つw裂傷
Ⅱ度 肌肉層裂傷
�、蠖取「亻T括約肌斷裂，甚至涉及直腸前壁（圖84)。
圖84 Ⅲ度會陰撕裂
Ⅰ度Ⅱ度會陰裂傷的縫合法基本同會陰切開后的縫合。對裂傷應(yīng)查清范圍及周圍組織的關(guān)系，按解剖關(guān)系縫合。
�、蠖葧幜褌奶幚恚�
先用00號鉻制腸線縫合直腸壁（不穿透粘膜)，然后找出回縮的肛門括約肌斷端，用1號腸線間斷縫合2～3針，或作“8”字縫合，繼用0號或1號腸線縫合陰道粘膜及會陰體，最后用絲線縫皮（圖84)。術(shù)后服新
圖85 Ⅲ度會陰撕裂修復(fù)
霉素等預(yù)防傷口感染。給無渣半流食3～4日，鴉片酊0.5～1.0ml，每日2～3次，連服4～5日，第四天起，每晚服液體石臘10～15ml，以潤滑腸道，使排軟便。一周內(nèi)欲大便者，應(yīng)先從肛門注入甘油或植物油30ml，以助排便，第5～6天拆除皮膚縫線。
4．產(chǎn)后觀察 產(chǎn)后應(yīng)密切觀察子宮收縮及出血情況，如無異常，2小時后可送回病室。產(chǎn)后24小時應(yīng)隨時注意異常情況（主要是出血)的出現(xiàn)。
