一、概述
營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血（Nutritional Megaloblastic Anemia)又名營(yíng)養(yǎng)性大細(xì)胞性貧血，多見(jiàn)于嬰幼兒、尤其是2歲以?xún)?nèi)，我國(guó)華北、東北、西北農(nóng)村多見(jiàn)，近年已明顯減少。主要因缺乏維生素B12或葉酸所致。其特點(diǎn)為：各期紅細(xì)胞大于正常，紅細(xì)胞比血色素減少更明顯，粒細(xì)胞和血小板減少，粒細(xì)胞核右移，骨髓出現(xiàn)巨幼紅細(xì)胞等造血特點(diǎn)，經(jīng)維生素B12及葉酸治療有效。
二、病因
�。ㄒ�)攝入不足 維生素B12主要存在于動(dòng)物食品中，肝、腎、肉類(lèi)較多，奶類(lèi)含量甚少。葉酸以新鮮綠葉蔬菜、肝、腎含量較多。維生素B12主要需要量成人為每日2～3g、嬰兒為每日0.5～1g。葉酸的生理需要量成人為每日50～75g。嬰兒為每日6～20g。如不及時(shí)添加輔食、或年長(zhǎng)兒長(zhǎng)期偏食，易發(fā)生維生素B12或葉酸的缺乏。
�。ǘ�)吸收和利用障礙
在慢性腹瀉小腸切除，局限性回腸炎、腸結(jié)核等皆可影響維生素B12與葉酸的吸收，肝臟病、急性感染，胃酸減少或維生素C缺乏，皆可影響維生素B12與葉酸的代謝或利用。
�。ㄈ�)需要量增加
未成熟兒，新生兒及嬰兒期生長(zhǎng)發(fā)育迅速。造血物質(zhì)需要量相對(duì)增加，如攝入不足，則易缺乏。反復(fù)感染時(shí)，維生素B12吸葉酸消耗增加，從而需要量增多而易導(dǎo)致缺乏。
�。ㄋ�)先天貯存不足
胎兒可通過(guò)胎盤(pán)，獲得維生素B12葉酸貯存在肝臟中，如孕婦患維生素B12或葉酸缺乏時(shí)則新生兒貯存少，易發(fā)生缺乏。
三、臨床表現(xiàn)
起病緩慢，多見(jiàn)于嬰幼兒、尤其是2歲以?xún)?nèi)小兒。葉酸缺乏者4～7個(gè)月發(fā)病、而維生素B12缺乏者則在6個(gè)月以后發(fā)病。其中單純用母乳喂養(yǎng)又不加輔食者占絕大多數(shù)。主要臨床表現(xiàn)如下：
�。ㄒ�)一般表現(xiàn)
多呈虛胖體型或輕度浮腫，毛發(fā)稀疏、發(fā)黃，偶見(jiàn)皮膚出血點(diǎn)。
�。ǘ�)貧血表現(xiàn)
輕度或中度貧血占大多數(shù)，面色臘黃、疲乏無(wú)力。因貧血而引起骨髓外造血反應(yīng)，且呈三系減少現(xiàn)象，故常伴有肝、脾、淋巴結(jié)腫大。
�。ㄈ�)精神神經(jīng)癥狀
表情呆滯、嗜睡、對(duì)外界反應(yīng)遲鈍、少哭或不哭、智力發(fā)育和動(dòng)作發(fā)育落后、甚至倒退，如原來(lái)已會(huì)認(rèn)人、會(huì)爬等，病后又都不會(huì)，此外尚有不協(xié)調(diào)和不自主的動(dòng)作，肢體、頭、舌甚至全身震顫、肌張力增強(qiáng)，腱反射亢進(jìn)，踝陣攣陽(yáng)性，淺反射消失，甚至抽搐。醫(yī)學(xué)全在線(xiàn)www.med126.com
�。ㄋ�)消化系統(tǒng)癥狀
有食欲不振、舌炎、舌下潰瘍、腹瀉等。
四、實(shí)驗(yàn)室檢查
（一)血像
呈大細(xì)胞正色素性貧血，MCV>94μm3，MCN>32pg，MCNC為32-36%。紅細(xì)胞較少,中央淡染區(qū)不明顯、染色較深、輕度大小不均,偶見(jiàn)幼紅細(xì)胞,可見(jiàn)嗜多色性及嗜鹼性點(diǎn)彩紅細(xì)胞,也可見(jiàn)豪一周氏小體及卡波氏環(huán)。
白細(xì)胞數(shù)稍低，粒細(xì)胞胞徑增大，核分葉過(guò)多（核右移)，分葉可超過(guò)5個(gè)以上，常出現(xiàn)在紅細(xì)胞改變前，故對(duì)早期診斷有重要意義，血小板計(jì)數(shù)一般均減低，其形態(tài)較大。見(jiàn)圖6-6。
�。ǘ�)骨髓像
骨髓增生活躍，以紅細(xì)胞增生為主，粒、紅比例正常或倒置。紅細(xì)胞系體積均大，核染色質(zhì)疏松，胞核發(fā)育落后于胞漿，早幼紅細(xì)胞可早期出現(xiàn)血紅蛋白，顯示漿老核幼。這種細(xì)胞增大、胞核 大、染色質(zhì)疏松的現(xiàn)象，稱(chēng)之為巨幼變。依其成熟程度分為巨原、巨早幼、巨中幼和巨晚幼四期，各期幼紅細(xì)胞巨幼變總數(shù)可達(dá)30～50%。粒細(xì)胞系統(tǒng)中，晚幼粒和桿狀核粒細(xì)胞亦可見(jiàn)巨幼變。
巨核細(xì)胞中出現(xiàn)核分葉過(guò)多，血小板大，顆粒松散。見(jiàn)圖6-7。
（三)血生化檢查
1.血清維生素B12含量測(cè)定，正常值為200-800pg/ml。如100pg/ml提示維生素B12缺乏。
2.血清葉酸含量測(cè)定，正常值為5-6ng/ml。<3ng/ml提示葉酸缺乏。
五、診斷
根據(jù)貧血的臨床表現(xiàn)，血像和骨髓像中改變，結(jié)合喂養(yǎng)不當(dāng)史可考慮維生素B12缺乏引起巨幼紅細(xì)胞性貧血。如單純?nèi)橹破坊虻V奶喂養(yǎng)的嬰兒，未按時(shí)添加輔食，又無(wú)明顯的神經(jīng)系癥狀者，可考慮為葉酸缺乏引起巨幼紅細(xì)胞性貧血。有條件者可行血清葉酸或維生素B12測(cè)定，對(duì)指導(dǎo)治療有重要意義。若無(wú)條件，可先用維生素B12作診斷性治療，肌注維生素B12l-2μg/日，10日后，網(wǎng)織紅細(xì)胞升高可作佐證，如無(wú)治療反應(yīng)，可再用葉酸進(jìn)行診斷性治療：葉酸每日0.125mg口服或每日1mg肌注，用藥3～4日后，網(wǎng)織球開(kāi)始升高提示葉酸缺乏。
鑒別診斷
�。ㄒ�)腦發(fā)育不全：多于出生后即出現(xiàn)發(fā)育遲緩除神經(jīng)系統(tǒng)癥狀外，尚有智力低下，無(wú)貧血表現(xiàn)，用維生素B12治療后神經(jīng)癥狀無(wú)改善。
�。ǘ�)慢性肝病性巨幼紅細(xì)胞性貧血，由于慢性肝病，可能有維生素B12和葉酸代謝和貯存發(fā)生障礙，此種貧血，常伴有慢性肝功損害，肝、脾明顯腫大及門(mén)脈高壓、腹水等。
�。ㄈ�)紅白血病的紅血期：血像中有核紅細(xì)胞增多，其治療和予后均與營(yíng)養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血不同。
