冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，是因冠狀動脈內膜粥樣硬化病變，使其管腔變窄甚至完全堵塞而影響心肌供血的一種心臟病。本病在西方國家相當多見。我國發(fā)病率雖然較低，但近年來有明顯增高趨勢。
病理：冠心病的病變在動脈內膜，初起內膜有脂質沉著并逐漸增多、繼而形成粥樣斑塊。使冠狀動脈管腔變窄，甚至阻塞。心肌供血減少可產(chǎn)生心絞痛等癥狀。但臨床癥狀與冠狀動脈病變往往不一致，而與側支循環(huán)的發(fā)展程度有關。有廣泛嚴重的冠狀動脈病變，若側枝循環(huán)發(fā)展良好，臨床上可僅有輕度癥狀或甚至無癥狀。有的病變輕但側枝循環(huán)發(fā)育不良，臨床上可產(chǎn)生嚴重癥狀。充分發(fā)育的側支循環(huán)起著“自身血管橋”的作用。若粥樣硬化斑塊造成冠狀動脈主要分支高度狹窄或粥樣斑塊增大，阻塞管腔可引起心肌梗死。心肌梗死后為纖維結締組織代替，形成無收縮力的纖維疤痕區(qū)，逐漸膨大形成室壁瘤。左前降支阻塞可累及心室間隔的血液供應，導致室間隔穿孔造成嚴重的血液動力學紊亂。下壁心肌梗死，可累及二尖瓣乳頭肌血供，引起乳頭肌斷裂，造成急性二尖瓣關閉不全，此三者均為心肌梗死的機械性損害。應積極的手術治療以挽救患者的生命。
臨床表現(xiàn)：主要心絞痛，多在勞動、情緒激動、飽餐或受冷時突然感覺心前區(qū)疼痛。且向左肩臂部放射。發(fā)生急性心肌梗死時，心絞痛程度激烈，持續(xù)時間長，伴有惡心嘔吐、大汗等癥狀�？刹l(fā)心源性休克及嚴重室性心律紊亂而導致死亡。
心電圖：心終痛發(fā)作時可出現(xiàn)S-T段抬高，或S-T段壓低，T波倒置。急性心肌梗死時可出現(xiàn)異常的Q波，S-T段抬高及T波倒置等改變。
外科治療
自從1967年Favaloro采用大隱靜脈行升主動脈-冠狀動脈旁路移植術以來，由于療效良好，此項手術獲得迅速推廣。
手術適應征：
1.藥物給療無效的心絞痛。
2.左冠狀動脈主干病變，若不手術治療患者多在3～4年內死亡。
3.3支冠狀動脈均有病變。
4.急性心肌梗死并發(fā)癥如室壁瘤、室間隔穿孔及二尖瓣關閉不全應先在內科治療，病情穩(wěn)定后行手術治療。
手術方法：
術前應行冠狀動脈造影，明確狹窄的部位、范圍及遠側端冠狀動脈通暢情況。手術應在體外循環(huán)下進行，通常采用自體大隱靜脈作為血管橋（圖5-28)。由于大隱靜脈有靜脈瓣。故其近端應與冠狀動脈狹窄的遠端吻合。其遠端與升主動脈作吻合。除應用大隱靜脈作血管橋外，尚可用乳房內動脈、胃網(wǎng)膜動脈作為血管橋。架橋的數(shù)目應根據(jù)冠狀動脈受累情況而定。目前都主張凡是有病變的主要血管遠側端通暢，均應架橋以達到完善的心肌再血管化。醫(yī).學.全.在.線gydjdsj.org.cn
圖5-28 升主動脈-冠狀動脈旁路移植術
The heart muscle is supplied blood through the coronary arteries. The left coronary artery supplies blood to the left ventricle. The right coronary artery supplies blood to the right ventricle.
心肌梗死并發(fā)的室壁瘤若伴有左心室排血功能障礙，室性心律紊亂或體循環(huán)栓塞者應行手術切除室壁瘤。乳頭肌斷裂引起的急性二尖瓣關閉不全者應行二尖瓣替換術。室間隔穿孔亦應行手術修補。
主動脈-冠狀動脈旁路移植術已取得了良好的療效。手術死亡率已降至1%左右。心絞痛緩解率已達到85～90%。術后患者長期生存率也獲得改善。
