胸膜腔內(nèi)積血謂之血胸。創(chuàng)傷性血胸的發(fā)生率在鈍性傷中約占25％～75％，在穿透性傷中約占60％～80％。出血的來源較常為肋骨骨折斷端出血經(jīng)壁層胸膜上的刺破口流入胸膜腔，以及肺破裂或裂傷出血。由于肺循環(huán)的壓力僅為體循環(huán)的1/5～1/6，一般出血緩慢，加之損傷局部的肺泡萎陷以及血胸（或血氣胸)引起的肺受壓，可使肺裂口變小和通過肺血管的循環(huán)血量較正常減少，故出血可自行停止，盡管較大的肺裂傷出血量可較多。來自肋間動脈和乳內(nèi)動脈的出血，常呈持續(xù)性大出血，不易自然停止，往往需要開胸手術(shù)止血。心臟或大血管及其分支的出血，量多而猛，多在短時間引起病人死亡，僅少數(shù)得以送達醫(yī)院。有時出血來自膈肌破裂及其伴發(fā)的腹內(nèi)臟器破裂（圖5－9)。由于肺、心臟和膈肌的活動而起著去纖維蛋白作用，析出并沉積于臟、壁層胸膜表面形成粗糙的灰黃色纖維膜，故而胸膜腔內(nèi)的積血一般不凝固。但如果出血較快且量多，去纖維蛋白作用不完全，積血就可發(fā)生凝固而成為凝固性血胸。凝固性血胸經(jīng)過3天以后，即在胸膜表面沉積一層纖維板，限制肺膨脹，稱為纖維胸。5～6周以后，逐漸有成纖維細胞和成血管細胞長入，發(fā)生機化，成為機化血胸，限制肺的脹縮以及胸廓和膈肌的呼吸運動。積血是良好的細菌培養(yǎng)基，特別是戰(zhàn)時穿透性傷，常有彈片等異物存留，如不及時排除，易發(fā)生感染而成為感染性血胸即膿胸。
圖5－9 血胸和心包積血的來源
血胸的病理生理變化及臨床表現(xiàn)取決于出血量和速度，以及伴發(fā)損傷的嚴重程度。急性失血可起循環(huán)血容量減少，心排出量降低。多量積血可壓迫肺和縱隔，引起呼吸和循環(huán)功能障礙。小量血胸指胸腔積血量在500毫升以下，病人無明顯癥狀和體征。X線檢查可見肋膈角變淺，在膈肌頂平面以下。中量血胸積血量500～1500毫升，病人可有內(nèi)出血的癥狀，如面色蒼白，呼吸困難，脈細而弱，血壓下降等。查體發(fā)現(xiàn)傷側(cè)呼吸運動減弱，下胸部叩診濁音，呼吸音明顯減弱，X線檢查可見積血上緣達肩胛角平面或膈頂上5厘米。大量血胸積血量在1500毫升以上，病人表現(xiàn)有較嚴重的呼吸與循環(huán)功能障礙和休克癥狀，躁動不安、面色蒼白、口渴、出冷汗、呼吸困難、脈搏細數(shù)和血壓下降等。查體可見傷側(cè)呼吸運動明顯減弱，肋間隙變平，胸壁飽滿，氣管移向?qū)?cè)，叩診為濁實音，呼吸音明顯減弱以至消失。X線檢查可見胸腔積液超過肺門平面甚至全血胸（圖5－10)。根據(jù)受傷史，內(nèi)出血的癥狀、胸腔積液的體征結(jié)合X線胸片的表現(xiàn)，創(chuàng)傷性血胸的臨床診斷一般不困難，但應(yīng)注意：分類中對積血量的估計應(yīng)考慮到隨病人年齡和體格而有差異；合并氣胸時則同時表現(xiàn)有氣胸的癥狀和體征（閉合性、張力性、開放性)以及X線胸片上積血的上緣為液平面而非弧形陰影；重癥病人而只能于臥位進行X線檢查時小量血胸常被遺漏，中、大量血胸的影像也不典型，判斷難以準確。另外，超聲波檢查可見到液平段，對估計積血量的多少，判別是否為凝固性血胸、以及在小量血胸時選定穿刺部位均有助益。診斷性胸腔穿刺抽出不凝固的血液亦具有確診價值。診斷時應(yīng)注意與肺不張、膈肌破裂、以及傷前就已存在的胸腔積液等相鑒別。醫(yī).學(xué).全.在.線網(wǎng)站gydjdsj.org.cn
圖5－10 血胸示意圖
無論是閉合性還是開放性胸部傷，均應(yīng)警惕遲發(fā)性血胸的發(fā)生，即在傷后2天之內(nèi)未發(fā)現(xiàn)血胸（或血氣胸)，在2天以后，有的達第18天才出現(xiàn)血胸（或血氣胸)，有報道發(fā)生率為11．2%。其發(fā)生原因可能為最初的血胸量少，未被發(fā)現(xiàn)，以后出血增加或因刺激胸膜產(chǎn)生漿液滲出而增大積血量；或閉合性肋骨骨折病人的不適當(dāng)活動時，骨折斷端刺破肋間血管和壁層胸膜引起出血流入胸膜腔；或在胸腔和肺盲管傷中，異物或碎骨片由于感染或震動引起出血，等等。遲發(fā)性血胸的積血量亦可達中、大量。
