診斷及鑒別診斷
一、確定有無心包炎 急性纖維蛋白性心包炎根據(jù)典型的心包摩擦音即可成立診斷，滲出性心包炎則根據(jù)上述心包積液體征，心包填塞癥狀和體征結(jié)合X線、心電圖檢查一般不難作出診斷，尤其在普遍應(yīng)用超聲心動(dòng)圖后，對(duì)診斷心包積液有極高的準(zhǔn)確性。
二、病因診斷 不同病因的心包炎，其臨床表現(xiàn)和治療方法不同，因此在心包炎的診斷確定后，應(yīng)進(jìn)一步確定其病因，臨床常見的四種心包炎鑒別如表3－11－1
表3－11－1 四種常見心包炎的鑒別
| 結(jié)核性 | 化膿性 | 非特異性 | 風(fēng)濕性 | |
| 起病 | 緩慢 | 急驟 | 急驟 | 隨風(fēng)濕活動(dòng)而起 |
| 原發(fā)病變 | 多有心外結(jié)核病灶 | 敗血癥或體內(nèi)化膿灶 | 多先有上呼吸道感染 | 常伴有心肌炎或瓣膜病體征 |
| 全身反應(yīng) | 常有低熱、無力、盜汗等癥狀 | 高熱、有明顯毒血癥表現(xiàn) | 有低熱或高熱 | 輕或中度不規(guī)則發(fā)熱 |
| 胸痛 | 常無 | 常有 | 劇烈咳嗽或胸痛 | 常有 |
| 體征 | 心包摩擦音少見，可有急性或慢性心包填塞征 | 易出現(xiàn)心包摩擦音，可有急性心包填塞征 | 易有心包摩擦音少見心包填塞 | 易有心包摩擦音少見心包填塞征 |
| 血化驗(yàn) | 血沉快 | 白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞明顯增高 | 血象正常
血沉可增快 |
血沉增快抗ö增高 |
| 心包液檢查 | 常有大量血性滲出液較少為草黃色，濃縮或培養(yǎng)可查到抗酸桿菌 | 膿性，涂片或培養(yǎng)可查到致病菌 | 小量或中量，黃色或血色 | 常為小量、黃色 |
| 病程及預(yù)后 | 抗癆藥物療效好，易形成縮窄性心包炎 | 及時(shí)治療，預(yù)后好，治療不及時(shí)，易致縮窄性心包炎 | 預(yù)后良好，大者2周自愈，少數(shù)復(fù)發(fā) | 病程隨風(fēng)濕活動(dòng)而異 |
治療
治療原則為；治療原發(fā)病，改善癥狀，解除循環(huán)障礙。
一、一般治療 急性期應(yīng)臥床休息，呼吸困難者取半臥位，吸氧，胸痛明顯者可給予鎮(zhèn)痛劑，必要時(shí)可使用可待因或杜冷丁。加強(qiáng)支持療法。
二、病因治療 結(jié)核性心包炎給予抗癆治療，用藥方法及療程與結(jié)核性胸膜炎相同，也可加用強(qiáng)的松每日15-30mg，以促進(jìn)滲液的吸收減少粘連。風(fēng)濕性者應(yīng)加強(qiáng)抗風(fēng)濕治療。非特異性心包炎，一般對(duì)癥治療，癥狀較重者可考慮給予皮質(zhì)激素治療，化膿性心包炎除選用敏感抗菌藥物治療外，在治療過程中應(yīng)反復(fù)抽膿，或通過套管針向心包腔內(nèi)安置細(xì)塑料導(dǎo)管引流,必要時(shí)還可向心包腔內(nèi)注入抗菌藥物。如療效不佳，仍應(yīng)盡早施行心包腔切開引流術(shù)，及時(shí)控制感染，防止發(fā)展為縮窄性心包炎。尿毒癥性心包炎則應(yīng)加強(qiáng)透析療法或腹膜透析改善尿毒癥，同時(shí)可服用消炎痛25－50mg，每日2－3次，放射損傷性心包炎可給予強(qiáng)的松10mg口服，每日3－4次，停藥前應(yīng)逐漸減量，以防復(fù)發(fā)。
表3－11－2 滲出性心包炎與心臟增大的鑒別
| 滲出性心包炎 | 心臟增大 | |
| 心尖搏動(dòng) | 位于心濁音界內(nèi)或不明顯 | 與心濁音界左緣一致 |
| 心濁音界 | 隨體位變化移動(dòng)濁音 | 不隨體位變化 |
| 心音 | 低而遙遠(yuǎn)，除風(fēng)濕性者可伴有雜音外，一般無雜音 | 心音常清晰，常伴有雜音 |
| 奇脈 | 有 | 無 |
| X線檢查 | 心影呈三角形或燒瓶形肺野清晰 | 心影呈球形或靴形，肺野淤血 |
| 心電圖 | 低電壓，多導(dǎo)聯(lián)T波倒置或平坦 | 有心室肥厚的圖形 |
| 超聲心動(dòng)圖 | 心臟外周有液暗區(qū) | 顯示房室擴(kuò)大或肥厚 |
| 收縮時(shí)間間期 | 正常 | 異常 |
三、解除心包填塞 大量滲液或有心包填塞癥狀者，可施行心包穿刺術(shù)抽搐液減壓。穿刺前應(yīng)先作超聲波檢查，了解進(jìn)針途徑及刺入心包處的積液層厚度，穿刺部位有：①常于左第五肋間，心濁音界內(nèi)側(cè)約1－2厘米處，（或在尖搏動(dòng)以外1－2cm處進(jìn)針)穿刺針應(yīng)向內(nèi)、向后推進(jìn)，指向脊柱，病人取坐位；②或于胸骨劍突與左肋緣形成的角度處刺入，針尖向上、略向后，緊貼胸骨后推進(jìn)，病人取半坐位；③對(duì)疑有右側(cè)或后側(cè)包裹性積液者，可考慮選用右第4肋間胸骨緣處垂直刺入或于右背部第7或8肋間肩胛中線處穿刺，為避免刺入心肌，穿刺時(shí)可將心電圖機(jī)的胸前導(dǎo)聯(lián)連接在穿刺針上。在心電圖示波器及心臟B超監(jiān)測(cè)下穿刺，如針尖觸及心室肌則ST段抬高但必須嚴(yán)密檢查絕緣是否可靠，以免病人觸電，另有使用“有孔超聲探頭”，穿刺針經(jīng)由探頭孔刺入，在超聲波監(jiān)測(cè)下進(jìn)行穿刺、可觀察穿刺針尖在積液腔中的位置以及移動(dòng)情況，使用完全可靠。
預(yù)后
風(fēng)濕性及非特異性心包炎很少引起心包填塞及縮窄性心包炎，結(jié)核性、化膿性以及放射損傷性心包炎較易發(fā)展為縮窄性心包炎，故應(yīng)早期診斷及時(shí)治療，防止發(fā)展。
