利尿藥

當(dāng)原尿流經(jīng)髓袢升枝時(shí)，隨著NaCl的再吸收，小管液由腎乳頭部流向腎皮質(zhì)時(shí)，也逐漸由高滲變?yōu)榈蜐B，進(jìn)而形成無(wú)溶質(zhì)的凈水（free water,C_H2O)，這就是腎對(duì)尿液的稀釋功能。同時(shí)NaCl被再吸收到髓質(zhì)間質(zhì)后，由于髓袢的逆流倍增作用，以及在尿素的共同參與下，使髓袢所在的髓質(zhì)組織間液的滲透壓逐步提高，最后形成呈滲透壓梯度的髓質(zhì)高滲區(qū)。這樣，當(dāng)尿液流經(jīng)開(kāi)口于髓質(zhì)乳頭的集合管時(shí)，由于管腔內(nèi)液體與高滲髓質(zhì)間存在著滲透壓差。并經(jīng)抗利尿激素的影響，水被再吸收，即水由管內(nèi)擴(kuò)散出集合管，大量的水被再吸收回去、稱凈水的再吸收，這就是腎對(duì)尿液的濃縮功能。

圖27-2 髓袢升枝粗段細(xì)胞的Na⁺、K⁺、2Cl^-共同轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)

P=Na⁺-K⁺-ATP酶

實(shí)線^──代表主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)或次級(jí)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)
虛線┄┄代表被動(dòng)彌散

　　綜上所述，如當(dāng)髓袢升枝粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部對(duì)NaCl的再吸收被抑制時(shí)，一方面腎的稀釋功能降低（凈水，即非滲透壓所吸引的水生成減少)；另一方面腎的濃縮功能也降低（凈水再吸收減少)，排出大量滲透壓較正常尿?yàn)榈偷哪蛞�，就能引起�?qiáng)大的利尿作用。高效利尿藥呋塞米等，可抑制升枝粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部對(duì)氯化鈉的再吸收，使腎的稀釋功能降低，凈水生成減少，同時(shí)又使腎的濃縮功能降低。中效噻嗪類利尿藥等，抑制髓袢升枝粗段皮質(zhì)部（遠(yuǎn)曲小管開(kāi)始部分)對(duì)NaCl的再吸收，使腎的稀釋功能降低，但不影響腎的濃縮功能。

　　3. 遠(yuǎn)曲小管及集合管 此段再吸收原尿Na+約5%～10%，其再吸收方式除繼續(xù)進(jìn)行Na+-H+交換外，同時(shí)也有Na+-K+交換過(guò)程，這是在醛固酮調(diào)節(jié)下進(jìn)行的。醛固酮有三個(gè)作用：增加滲透酶蛋白（permease proteins)的合成而增強(qiáng)腔膜側(cè)Na+的內(nèi)流；興奮間液側(cè)的K+-Na+-ATP酶；促進(jìn)細(xì)胞的生物氧化過(guò)程以提供ATP，為Na+泵活動(dòng)供能，通過(guò)這些作用增加遠(yuǎn)曲小管、集合管對(duì)Na+的再吸收并分泌K+。如能抗醛固酮的調(diào)節(jié)功能或直接抑制K+-Na+交換，就會(huì)造成排Na+留K+而致利尿。螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等藥作用于此部位，它們又稱留鉀利尿藥。

　　了解利尿藥的作用部位，有助于理解各類利尿藥效應(yīng)力的高低，因后者是作用部位對(duì)Na⁺的再吸收能力所決定的。當(dāng)然，實(shí)際用藥效果還受藥物用量、腎血流及血容量等因素的限制。

　　某種利尿藥對(duì)電解質(zhì)的排泄也與該藥的作用部位有關(guān)，人體主要電解質(zhì)是Na⁺、K⁺、Cl^-、HCO₃^-，現(xiàn)有的各種利尿藥都是排鈉利尿藥，用藥后Na⁺和Cl^-的排泄都是增加的，其排泄量的多少與利尿效應(yīng)力一致，對(duì)鉀的排泄，除留鉀利尿藥外，其他利尿藥都能促進(jìn)鉀排泄。因它們不抑制遠(yuǎn)曲小管的K⁺-Na⁺交換，而且由于它們?cè)谶h(yuǎn)曲小管以上各段減少了Na⁺的再吸收，使到達(dá)遠(yuǎn)曲小管的尿液中含有較多的Na⁺，因而K⁺-Na⁺交換有所增加，另一方面由于利尿藥降低血容量而激活腎壓力感受器及腎交感神經(jīng)而促進(jìn)腎素的釋放，其結(jié)果是使醛固酮分泌增加，因而促進(jìn)K⁺-Na⁺交換而導(dǎo)致K⁺外排增多。故應(yīng)用這些利尿藥時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)K⁺。排HCO₃^-最多的利尿藥為乙酰唑胺。噻嗪類利尿藥也可使HCO₃^-的排泄略有增加，見(jiàn)表27-1。

表27-1 常用利尿藥對(duì)電解質(zhì)排泄及排鈉力比較

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