6．鈣、磷代謝障礙慢性腎功能衰竭時，鈣磷代謝障礙主要表現為血磷升高，血鈣降低及骨質營養(yǎng)不良。
�。�1)血磷升高：在腎功能衰竭早期（GFR＞30ml/min)，因GFR減少而引起的腎臟排磷減少，可引起磷酸鹽潴留和血磷暫時性升高。血磷升高可使血鈣降低，而血鈣降低又可剌激甲狀旁腺，引起續(xù)發(fā)性PTH分泌增多。按照Bricker所提出的矯枉失衡假說，PTH就是針對血磷濾過減少而在血液中增多的抑制物。PTH能抑制近曲小管對磷酸鹽的重吸收，故可使尿磷排出增多，從而使血降低到正常水平。因此慢性腎功能衰竭患者可以在很長一段時間內不發(fā)生血磷過高。由此可見，抑制物PTH的增多是一種適應性反應，具有穩(wěn)定內環(huán)境的作用。在慢性腎功能衰竭的晚期，GFR和血磷的濾過都進一步顯著減少。此時，由于殘存腎單位太少，繼發(fā)性PTH分泌增多已不能維持磷的充分排出，故血磷水平顯著升高。PTH的增多又可加強溶骨活性，使骨磷釋放增多，從而形成惡性循環(huán)，使血磷水平不斷上升。
�。�2)血鈣降低：慢性腎功能衰竭出現血鈣降低的原因是：①血液中鈣、磷濃度之間有一定關系，當血磷濃度升高時，血鈣濃度就會降低：②腎實質破壞后，25-（OH)-D3羥化為1，25-(OH)2-D3的功能發(fā)生障礙，腸道對鈣的吸收因而減少；③血磷過高時，腸道分泌磷酸根增多，故可在腸內與食物中的鈣結合而形成不易溶解的磷酸鈣，從而妨礙鈣的吸收；④尿毒癥時，血液中潴留的某些毒性物質可使胃腸道粘膜受損，鈣的吸收因而減少。
�。�3)腎性骨質營養(yǎng)不良：腎性骨質營養(yǎng)不良（renal osteodystrophy)是慢性腎功能衰竭，尤其是尿毒癥的嚴重并發(fā)癥。其中包括有骨囊性纖維化，骨軟化癥和骨質疏松等病變，其發(fā)病機制與慢性腎功能衰竭時出現的高磷血癥、低鈣血癥、PTH分泌增多、1，25-(OH)2-D3形成減少、膠原蛋白代謝障礙以及酸中毒等有關，其相互關系如圖14－5所示。
圖14－5 腎性骨質營養(yǎng)不良的發(fā)病機制示意圖
臨床上如采取一定措施降低血磷和控制低鈣血癥，則可減輕繼發(fā)性PTH分泌增多和骨質營養(yǎng)不良。
�。ㄈ�)腎性高血壓
高血壓是慢性腎功能衰竭患者的常見癥狀之一，故稱為腎性高血壓，其發(fā)病機制與下列因素有關。
1．鈉、水潴留慢性腎功能衰竭時，由于腎臟排鈉、排水功能降低，鈉水可在體內潴留而引起血容量增高和心輸出量增多，從而可導致血壓升高，這種高血壓稱為鈉依賴性高血壓（sodium-dependent hypertension)。對這種病人限制鈉鹽的攝入，并就用利尿劑以加強尿鈉的排出，可以收到較好的降壓效果。
2．腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性增高慢性腎小球腎炎、腎小動脈硬化癥、腎硬化癥等疾病引起的慢性腎功能衰竭，常伴有腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性增高，血液中血管緊張素Ⅱ形成增多。血管緊張素Ⅱ可直接引起小動脈收縮，又能促使醛固酮分泌，導致鈉水潴留，并可興奮交感-腎上腺髓質系統(tǒng)，引起兒茶酚胺釋放和分泌增多，故可導致血壓上升，這種高血壓稱為腎素依賴性高血壓（renin-dependent hypertension)。對此類患者限制鈉鹽攝入和應用利尿劑，不能收到良好的降壓效果。只有采用藥物療法等減輕腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性，消除血管緊張素Ⅱ對血管的作用，才有明顯的降壓作用。
3．腎臟形成血管舒張物質減少正常腎髓質能生成前列腺素A2（PGA2)和E2(PGE2)等血管舒張物質。此類物質能舒張腎皮質血管，增加腎皮質血流量和抑制腎素的分泌，從而具有抗高血壓的作用。此外，這類物質還具有排鈉排水的效應。因此有人認為腎實質破壞引起這類物質形成減少，也可促進高血壓的發(fā)生；但此問題尚待進一步研究。腎性高血壓的形成機制,概括如圖14－6。
圖14－6 腎性高血壓發(fā)病機制的示意圖
（四)貧血
慢性腎臟疾病經常伴有貧血。貧血原發(fā)病機制可能與下列因素的作用有關：①腎臟組織嚴重受損后，腎臟形成促紅細胞生成素減少；②血液中潴留的毒性物質對骨髓造血功能具有抑制作用，如甲基胍對紅細胞的生成具有抑制作用；③慢性腎功能障礙可引起腸道對鐵的吸收減少，并可因胃腸道出血而致鐵喪失增多；④毒性物質的蓄積可引起溶血及出血，從而造成紅細胞的破壞與丟失。醫(yī)學 全在.線提供www.med126.com
（五)出血傾向
慢性腎功能衰竭的患者常有出血傾向，其主要臨床表現為皮下淤斑和粘膜出血，如鼻出血和胃腸道出血等。一般認為血小板數量減少不是造成出血的主要原因，而血小板的功能障礙，才是其主要病因，血小板功能障礙表現為：①血小板第3因子（磷脂，是Ⅸ、Ⅹ、凝血酶原活化場所)的釋放受到抑制，因而凝血酶原激活物生成減少；②血小板的粘著和聚集功能減弱，因而出血時間延長。上述血小板的功能改變可能是毒性物質在體內蓄積所引起，例如尿素、胍類、酚類化合物等都可能有改變血小板功能的作用。
�。�)免疫功能障礙
慢性腎功能衰竭晚期常并發(fā)免疫功能障礙，而且以細胞免疫異常為主。如尿毒癥病人血中淋巴細胞減少，T淋巴細胞的絕對數降低，遲發(fā)型皮膚變態(tài)反應減弱，同種異體移植的皮膚和腎臟存活時間延長等。由于中性粒細胞趨化性降低，尿毒癥患者對細菌感染的敏感性有所增高。體液免疫變化不大，大多數尿毒癥病人的抗體生成未見明顯異常，血清補體水平也屬正常。慢性腎功能衰竭時出現細胞免疫功能異常，可能與毒性物質對淋巴細胞的分化和成熟有抑制作用，或者對淋巴細胞有毒性作用等因素有關。
