膀胱結(jié)石
膀胱結(jié)石多在膀胱內(nèi)形成，少數(shù)自上尿路移行而來。膀胱結(jié)石有地區(qū)性，多見于10歲以下的男孩，似與營養(yǎng)有關(guān)。近年來，隨著我國人民生活水平的不斷提高，膀胱結(jié)石的發(fā)病率已有減少趨勢。老年人膀胱結(jié)石常為前列腺增生癥的并發(fā)癥。
一、臨床表現(xiàn)：
主要表現(xiàn)為尿路刺激癥狀，如尿頻、尿急和終未性排尿疼痛，尿流突然中斷伴劇烈疼痛且放射至會陰部或陰莖頭，改變體位后又能繼續(xù)排尿或重復出現(xiàn)尿流中斷。患兒每當排尿時啼哭不止，用手牽拉陰莖，結(jié)石損傷膀胱粘膜可引起終未血尿，合并感染時出現(xiàn)膿尿。
二、診斷：
根據(jù)典型病史和癥狀，較大或較多的結(jié)石常在排尿后，行雙合診可在直腸或陰道中觸及，用金屬探條經(jīng)尿道在膀胱內(nèi)可產(chǎn)生金屬磨擦及碰擊感，膀胱區(qū)攝X線平片多能顯示結(jié)石陰影，B超檢查可探及膀胱內(nèi)結(jié)石聲影，膀胱鏡檢查可以確定有無結(jié)石、結(jié)石大小、形狀、數(shù)目，而且還能發(fā)現(xiàn)X線透光的陰性結(jié)石以及其它病變，如膀胱炎，前列腺增生、膀胱憩室等。
三、治療
小的結(jié)石可經(jīng)尿道自行排出，較大結(jié)石不能自行排出者可行膀胱內(nèi)碎石術(shù)。碎石方法有體外沖擊波碎石及液電沖擊碎石、超聲波石及碎石鉗碎石。較大結(jié)石且無碎石設(shè)備者可行恥骨上膀胱切開取石術(shù)，對合并有膀胱感染者，應同時積極治療炎癥。
尿道結(jié)石
尿道結(jié)石絕大多數(shù)來自膀胱和腎臟的結(jié)石，少數(shù)原發(fā)于尿道內(nèi)的結(jié)石則常繼發(fā)于尿道狹窄或尿道憩室。
一、臨床表現(xiàn)：
主要癥狀有尿痛和排尿困難。排尿時出現(xiàn)疼痛，前尿道結(jié)石疼痛局限在結(jié)石停留處，后尿道結(jié)石疼痛可放散至陰莖頭或會陰部。尿道結(jié)石常阻塞尿道引起排尿困難，尿線變細、滴瀝、甚至急性尿潴留。有時出現(xiàn)血尿，合并感染時可出現(xiàn)膀胱刺激癥狀及膿尿。
二、診斷
后尿道結(jié)石可經(jīng)直腸指檢觸及，前尿道結(jié)石可直接沿尿道體表處捫及，用尿道探條經(jīng)尿道探查時可有摩擦音及碰擊感。X線平片可明確結(jié)石部位、大小及數(shù)目。尿道造影更能明確結(jié)石與尿道的關(guān)系，尤其對尿道憩室內(nèi)的結(jié)石診斷更有幫助。
三、治療
舟狀窩內(nèi)結(jié)石小的可用鑷子取出，大的不能通過尿道外口者可將結(jié)石鉗碎或經(jīng)麻醉后切開尿道外口后取出。
前尿道結(jié)石可在麻醉下于結(jié)石近側(cè)壓緊尿道，從尿道外口注入液體石臘，用鉤針鉤取，如不能取出，用金屬探條將結(jié)石推回到尿道球部，行尿道切開取石，但應避免在陰莖部切開尿道取石，以免發(fā)生尿道狹窄或尿道瘺。
后尿道結(jié)石需在麻醉下用金屬探條將結(jié)石推回膀胱，再按膀胱結(jié)石處理。
尿道憩室合并結(jié)石時，應將結(jié)石取出的同時切除憩室。
尿道結(jié)石合并尿道及尿道周圍感染時，應先行膀胱造瘺，尿流改道，待感染控制后再行尿道內(nèi)取石術(shù)。
腎及輸尿管結(jié)石
腎臟是大多數(shù)泌尿系統(tǒng)結(jié)石的原發(fā)部位，結(jié)石位于腎盞或腎盂中，輸尿管結(jié)石多由腎臟移行而來，腎和輸尿管結(jié)石單側(cè)為多，雙側(cè)同時發(fā)生者約占10%。
一、臨床表現(xiàn)
主要癥狀是疼痛和血尿，極少數(shù)病人可長期無自覺癥狀，待出現(xiàn)腎積水或感染時才被發(fā)現(xiàn)。
臨床病例：下午的足球賽事關(guān)重大，法學系將與另一支強隊決出冠亞軍。小李是隊里的主力，自然責無旁貸�？商煊胁粶y風云，正當他馳騁沙場、奮力鏖戰(zhàn)之時，突然感到右腰部一陣鉆心的絞痛，不得不立刻蹲下，隨即臉色蒼白，額頭上布滿黃豆大的汗珠。隊友都被嚇壞了，馬上把他送到了醫(yī)院急診室。一番檢查之后，醫(yī)生說：“你這疼痛是結(jié)石引起的腎絞痛，先打一針止痛吧!”小李很納悶：我一個壯小伙子，身體這么棒，怎么會突然來個腎絞痛？這腎絞痛又怎會痛得這般厲害呢？
�。ㄒ�)疼痛：大部分患者出現(xiàn)腰痛或腹部疼痛。較大的結(jié)石，在腎盂或腎盞內(nèi)壓迫、摩擦或引起積水，多為患側(cè)腰部鈍痛或隱痛，常在活動后加重；較小的結(jié)石，在腎盂或輸尿管內(nèi)移動和刺激，引起平滑肌痙攣而出現(xiàn)絞痛，這種絞痛常突然發(fā)生，疼痛劇烈，如刀割樣，沿患側(cè)輸尿管向下腹部、外陰部和大腿內(nèi)側(cè)放射。有時患者伴有面色蒼白、出冷汗、惡心、嘔吐，嚴重者出現(xiàn)脈弱而快、血壓下降等癥狀。疼痛常陣發(fā)性發(fā)作，或可因某個動作疼痛突然終止或緩解，遺有腰、腹部隱痛。如輸尿管末端結(jié)石，尚可引起尿路刺激癥狀。疼痛以后，有的患者可從尿內(nèi)排出小的結(jié)石，對診斷有重要意義。
�。ǘ�)血尿：由于結(jié)石直接損傷腎和輸尿管的粘膜，常在劇痛后出現(xiàn)鏡下血尿或肉眼血尿，血尿的嚴重程度與損傷程度有關(guān)。
�。ㄈ�)膿尿：腎和輸尿管結(jié)石并發(fā)感染時尿中出現(xiàn)膿細胞，臨床可出現(xiàn)高熱、腰痛，有的病人被診斷為腎盂腎炎，作尿路X線檢查時才發(fā)現(xiàn)結(jié)石。
�。ㄋ�)其它：結(jié)石梗阻可引起腎積水，檢查時能觸到腫大的腎臟。腎區(qū)輕微外傷后可因體檢時發(fā)現(xiàn)腫大的腎臟而誤診為腎臟嚴重創(chuàng)傷。結(jié)石同時堵塞兩側(cè)上尿路或孤立腎時，常發(fā)生腎功能不全，甚至無尿，有的病人尚可出現(xiàn)胃腸道癥狀，貧血等等。
二、 診斷
�。ㄒ�)病史和體檢：病史中多有典型的腎絞痛和血尿，或曾從尿道排出過結(jié)石。查體可發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎區(qū)有叩擊痛，并發(fā)感染、積水時叩擊痛更為明顯，腎積水較重者可觸及腫大的腎臟，輸尿管末端結(jié)石有時可經(jīng)直腸或陰道指檢觸及。
�。ǘ�)化驗檢查：尿液常規(guī)檢查可見紅細胞、白細胞或結(jié)晶，尿pH在草酸鹽及尿酸鹽結(jié)石患者常為酸性；磷酸鹽結(jié)石常為鹼性。合并感染時尿中出現(xiàn)較多的膿細胞，尿細菌學培養(yǎng)常為陽性，計數(shù)大于10萬/ml以上，并發(fā)急性感染及感染較重時，血常規(guī)檢查可見白細胞總數(shù)及嗜中性粒細胞升高。多發(fā)性和復發(fā)性結(jié)石的病人，應測定血、尿的鈣磷值、尿酸值等，以進一步明確結(jié)石的病因。
�。ㄈ�)X線檢查：X線檢查是診斷上尿路結(jié)石的重要方法，約95%以上的尿路結(jié)石可在X線平片上顯影。輔以排泄性或逆行性腎盂輸尿管造影，可確定結(jié)石的部位、有無梗阻及梗阻程度、對側(cè)腎功能是否良好、區(qū)別來自尿路以外的鈣化陰影、排除上尿路的其它病變、確定治療方案以及治療后結(jié)石部位、大小及數(shù)目的對比等都有重要價值。密度低或透光懷石，加以輸尿管、腎盂充氣造影，結(jié)石則顯示更為清晰。
�。ㄋ�)其它檢查：B超在結(jié)石部位可探及密集光點或光團，合并腎積水時可探到液平段。同位素腎圖檢查可見患側(cè)尿路呈梗阻型圖形。CT掃描雖能也能診斷尿路結(jié)石，但不及X平片和尿路造影片直觀，且費用昂貴，一般不作常規(guī)檢查。
三、鑒別診斷
右側(cè)上尿路上段結(jié)石須與膽石癥、膽囊炎、胃及十二指腸潰瘍病等鑒別；右側(cè)輸尿管結(jié)石易與闌尾炎相混淆，都應根據(jù)臨床表現(xiàn)的特點加以區(qū)別。
四、治療
（一) 保守治療
結(jié)石小于0.6cm，光滑，無尿路梗阻，無感染，純尿酸石及胱氨酸結(jié)石，可先采用保守療法。直徑小于0.4cm、光滑的結(jié)石，90%能自行排出。若以前有排石史者，則可能排出更大的結(jié)石。
1.疑為上尿路結(jié)石時，應注意觀察每次排出之尿液，視有無結(jié)石排出。
2.大量飲水 以增加尿量，降低尿中形成結(jié)石物質(zhì)的濃度、減少晶體沉積。是預防結(jié)石形成和長大量有效的方法。亦有利于結(jié)石排出。保持每天尿量在2000ml以上。適用于各類結(jié)石。睡前及半夜飲水，保持夜間尿液呈稀釋狀態(tài)，有利于減少晶體形成。
3.飲食調(diào)節(jié) 含鈣結(jié)石應限制含鈣、草酸成分豐富的食物，避免高動物蛋白，高糖和高動物脂肪飲食。食用含纖維素豐富之食物。牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、堅果含鈣量高。濃茶、蕃茄、菠菜、蘆筍等含草酸量高。尿酸結(jié)石不宜服用嘌吟呤食物如動物內(nèi)臟。
4 控制感染 伴感染時，根據(jù)細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗選用抗菌藥物。
5 調(diào)節(jié)尿PH 口服枸椽酸鉀、重碳酸鈉等，以堿化尿液，對尿酸和胱氨酸結(jié)石的預防和治療有一定意義。治療中應以經(jīng)常檢查尿PH，作預防用時尿PH保持在6.5，作治療用應保持在7～7.5.口服氯化銨使尿酸化，有利于防止感染性結(jié)石的生長。
6.腎絞痛的治療 注射阿托品、哌替啶、輸液、針刺，應用鈣通道阻滯劑、消炎痛、黃體酮等，能緩解腎絞痛。
7.中西醫(yī)結(jié)合療法 對結(jié)石排出有促進作用。
8.純尿酸結(jié)石的治療 堿化尿液，飲食調(diào)節(jié)及口服別嘌呤醇有治療作用，效果較好。
9.感染性結(jié)石的治療 控制感染，取除結(jié)石。酸化尿液，應用脲酶抑制劑，有控制結(jié)石長大作用。限制食物中磷酸的攝入，應用氫氧化鋁凝膠限制腸道對磷酸的吸收，有預防作用。
10.胱氨酸結(jié)石的治療 堿化尿液使PH＞7.8.D-青霉胺、α-巰丙酰甘氨酸、乙酰半胱氨酸有溶石作用。
（二)體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)：安全、有效。通過X線、B超對結(jié)石進行定位，將沖擊波聚焦后作用于結(jié)石。大多數(shù)上尿路結(jié)石均適用此法。但結(jié)石遠端梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴重心腦血管病、安置心臟起搏器患者、血肌酐≥265umol/L、急性尿路感染、育齡婦女下段輸尿管結(jié)石等，不宜使作。過于肥胖不能聚焦，或因嚴重骨、關(guān)節(jié)畸形影響體位，亦不適宜。最適宜于＜2.5cm的結(jié)石。更大的結(jié)石碎石后清除時間長。碎石效果與結(jié)石部位、大小、性質(zhì)、是否嵌頓等因素有關(guān)。結(jié)石體積過大常需多次碎石，殘余結(jié)石率高。結(jié)石長期停留已與其周圍組織粘連，不易擊碎，或碎石后難以排出。胱氨酸、草酸鈣結(jié)石質(zhì)硬，不易擊碎。治療后血尿較常見，不需特殊治療。碎石排出過程中，可引起緊絞痛。若擊碎之結(jié)石堆積于輸尿管內(nèi)，可引起“石街”，有時會繼續(xù)感染。為提高療效，減少近、遠期并發(fā)癥，除正確定位外，應選用低能量和限制每次沖擊次數(shù)。若需再次治療，間隔時間不少于7天。
（三)手術(shù)治療 由于腔內(nèi)泌尿外科及ESWL的快速發(fā)展，絕大多數(shù)上尿路結(jié)石不再需要開放手術(shù)。手術(shù)前必須了解雙側(cè)腎功能。在感染時應先行抗感染治療。輸尿管結(jié)石手術(shù)，入手術(shù)室前再作腹部平片，作最后定位。有原發(fā)梗阻因素存在時，應同時予以糾正。
1.非開放手術(shù)治療
（1)輸尿管腎鏡取石或碎石術(shù)（ureteropyeloscopic lithotomy or lithotripsy)：適用于中、下段輸尿管結(jié)石，平片不顯影結(jié)石，因肥胖、結(jié)石硬、停留時間長不能用ESWL者。并發(fā)癥有穿孔、假道形成。
（2)經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)（percutaneous nephrostolithotomy,PCNL):經(jīng)背部穿刺擴張置管至管盞或腎盂，放入腎鏡，直視下取石或碎石�？膳cESWL聯(lián)合應用。
2.開放手術(shù)治療：僅少數(shù)需用此法。
（1) 輸尿管切開取石術(shù);
（2) 腎盂切開取石術(shù)；
（3) 腎竇腎盂切開取石術(shù)；
（4) 腎實質(zhì)切開取石術(shù)；
（5) 腎部分切除術(shù)：腎一極結(jié)石；
（6) 腎切除術(shù)：腎失功、積膿，對側(cè)腎功能良好，可切除病腎。
3. 雙側(cè)上尿路結(jié)石的手術(shù)治療原則
（1)雙側(cè)輸尿管結(jié)石：先處理梗阻嚴重側(cè)。條件許可，可同時取出雙側(cè)結(jié)石。
（2)一側(cè)輸尿管結(jié)石、對側(cè)腎結(jié)石：先處理輸尿管結(jié)石。
（3)雙側(cè)腎結(jié)石：根據(jù)結(jié)石情況及腎功能決定。原則上應盡可能保留緊且般先處理易于取出和安全的一側(cè)。若腎功能極壞，梗阻嚴重，全身情況差，宜先行經(jīng)皮腎造瘺。待情況改善后再處理結(jié)石。
（4)雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤立腎上尿路結(jié)石引起急性完全性梗阻無尿時，在明確診斷后，若全身情況允許，應及時施行手術(shù)。若病情嚴重不能耐受手術(shù)，亦可行輸尿管插管，若能通過結(jié)石，可留置導管引流，或行經(jīng)皮腎造瘺。待病情好轉(zhuǎn)后再行治療。
雙側(cè)上尿路結(jié)石的處理原則概括起來說是：
1、雙側(cè)輸尿管及腎結(jié)石：
（1)總腎功能尚可時，先處理梗阻嚴重側(cè)。
（2)總腎功能差時，先處理腎功能較好側(cè)。條件許可，同時處理。
（3)總腎功能極壞、全身情況差，先行腎造瘺。
2、一側(cè)輸尿管結(jié)石、對側(cè)腎結(jié)石：先處理輸尿管結(jié)石。
