二、實(shí)體器官移植排斥反應(yīng)的病理改變
實(shí)體器官移植排斥反應(yīng)按形態(tài)變化及發(fā)病機(jī)制的不同有超急性排斥反應(yīng)、急性排斥反應(yīng)和慢性排斥反應(yīng)三類。茲以腎移植中各類排斥反應(yīng)的病理變化為例加以說(shuō)明。類似的變化亦可見(jiàn)于其他組織、器官的移植。
（一)超急性排斥反應(yīng)
一般于移植后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)出現(xiàn)。本型反應(yīng)的發(fā)生與受者血循環(huán)中已有供體特異性HLA 抗體存在，或受者、供者ABO血型不符有關(guān)。本質(zhì)上屬111型變態(tài)反應(yīng)，以廣泛分布的急性小動(dòng)脈炎、血栓形成和因而引起的組織缺血性壞死為特征。現(xiàn)因術(shù)前已廣泛采用了組織交叉配型，故本型已屬少見(jiàn)。
移植腎肉眼觀表現(xiàn)為色澤迅速由粉紅色轉(zhuǎn)變?yōu)榘导t色，伴出血或梗死，出現(xiàn)花斑狀外觀。
鏡下表現(xiàn)為廣泛的急性小動(dòng)脈炎伴血栓形成及缺血性壞死。
（二)急性排斥反應(yīng)
較常見(jiàn)，在未經(jīng)治療者此反應(yīng)可發(fā)生在移植后數(shù)天內(nèi)；而經(jīng)免疫抑制治療者，可在數(shù)月或數(shù)年后突然發(fā)生。此種排斥反應(yīng)可 以細(xì)胞免疫為主，主要表現(xiàn)為間質(zhì)內(nèi)單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)；也可以體液免疫為主，以血管炎為特征；有時(shí)兩種病變一可同時(shí)看到。
1、細(xì)胞型排斥反應(yīng)常發(fā)生在移植后數(shù)月，臨床上表現(xiàn)為驟然發(fā)生的移植腎功能衰竭。鏡下，一可見(jiàn)腎間質(zhì)明顯水腫伴以CD4+和CD8+T細(xì)胞為主的單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)。腎小球及腎小管周圍毛細(xì)血管中有大量單個(gè)核細(xì)胞，可侵襲腎小管壁，引起局部腎小管壞死（圖
10-6)。
2、血管型排斥反應(yīng)主要為抗體介導(dǎo)的排斥反應(yīng)�？贵w及補(bǔ)體的沉積引起血管損傷，隨后出現(xiàn)血栓形成及相應(yīng)部位的梗死。此型更常出現(xiàn)的是亞急性血管炎，表現(xiàn)為成纖維細(xì)胞、肌細(xì)胞和泡沫狀巨噬細(xì)胞增生所引起的內(nèi)膜增厚，常導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞（圖10-7)。
（三)慢性排斥反應(yīng)
慢性排斥反應(yīng)乃由急性排斥反應(yīng)延續(xù)發(fā)展而成，常表現(xiàn)為慢性進(jìn)行性的移植器官損害，其突出病變是血管內(nèi)膜纖維化，引起管腔嚴(yán)重狹窄（圖 10- 8)，從而導(dǎo)致腎缺血，其形態(tài)表現(xiàn)為腎小球毛細(xì)血管拌萎縮、纖維化、玻璃樣變，腎小管萎縮，間質(zhì)除纖維化外尚有
單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)。
三、骨髓移植排斥反應(yīng)的病理改變
骨髓移植可糾正受者造血系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)的不可逆的嚴(yán)重疾病，目前已應(yīng)用于造血系統(tǒng)腫瘤、再生障礙性貧血、免疫缺陷病和某些非造血系統(tǒng)腫瘤等疾病。骨髓移植所面臨的兩個(gè)主要問(wèn)題是移植物抗宿主病（GVHD)和移植排斥反應(yīng)。
GVHD可發(fā)生于具有免疫活性細(xì)胞或其前體細(xì)胞的骨髓移植人由于原發(fā)性疾病或因采用藥物、放射線照射而導(dǎo)致免疫功能缺陷的受者體內(nèi)。當(dāng)其接受骨髓移植后，來(lái)自于供者骨髓的免疫活性細(xì)胞可識(shí)別受者組織并產(chǎn)生免疫應(yīng)答，使CD4+和CD8+T細(xì)胞活化，導(dǎo)致受者組織損害。GVHD可分為急性、慢性兩種。急性GVHD一般在移植后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生，可引起肝、皮膚和腸道上皮細(xì)胞壞死。肝小膽管破壞可導(dǎo)致黃疽；腸道粘膜潰瘍可導(dǎo)致血性腹瀉；皮膚損害主要表現(xiàn)為局部或全身性斑丘疹。慢性GVHD可以是急性GVHD的延續(xù)或在移植后3個(gè)月自然發(fā)生，其皮膚病變類似于硬皮病。GVHD為致死性并發(fā)癥，雖可在移植前通過(guò)HLA配型降低其排斥反應(yīng)的強(qiáng)度，但不能徹底根除。可能的解決途徑為去除供者骨髓中的T細(xì)胞，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，此途徑雖可降低GVHD的發(fā)生率，卻使移植失敗和白血病復(fù)發(fā)的幾率增加。看來(lái)多功能T細(xì)胞不僅可介導(dǎo)GVHD，也為移植物的存活及去除白血病細(xì)胞所必需。
同種異體骨髓移植的排斥反應(yīng)由宿主的T細(xì)胞和 NK細(xì)胞介導(dǎo)。T細(xì)胞介導(dǎo)的排斥反應(yīng)機(jī)制與實(shí)體器官的排斥反應(yīng)機(jī)制相同，而供體骨髓細(xì)胞因?yàn)椴荒芘c表達(dá)于NK細(xì)胞表面的宿主自身HLA-1分子特異性的抑制性受體結(jié)合，而被NK細(xì)胞直接破壞。
