病理學部分（6版教材 P248—263)
第三節(jié) 器官和骨髓移植
機體的某種細胞、組織或器官因某些病變或疾病的損傷而導致不可復性結(jié)構(gòu)及功能損害時，采用相應健康細胞、組織或器官植入機體的過程稱之為細胞、組織或器官移植，統(tǒng)稱移植(transplantation)。是臨床重要治療手段之一。根據(jù)供體的來源可將移植分為：①自體移植 （autoplastic transplantation)；②同種異體移植（allotransplantation)；③異種移植 （heterotransplantation)。移植成敗的關(guān)鍵，即移植物能否長期存活并發(fā)揮功能取決于供體的移植物能否適應新的受體環(huán)境而為受體所容納和接受，本質(zhì)上也就是移植免疫的問題。本節(jié)著重介紹移植排斥反應及其機制、實體器官移植及骨髓移植時排斥反應的類型和病理變化。
一、移植排斥反應及機制
在同種異體細胞、組織和器官移植時，受者的免疫系統(tǒng)常對移植物產(chǎn)生移植排斥反應 （transplant rejection)，這是一個十分復雜的免疫學現(xiàn)象，涉及細胞和抗體介導的多種免疫損 傷機制，皆針對移植物中的人類主要組織相容性抗原HLA (human leucocyte antigen),供者與受者11LA的差異程度決定了排斥反應的輕或重。
（一)單向移植排斥理論
同種異體移植物排斥反應的方式與受體（recipient)或宿主的免疫反應狀況、移植物的性質(zhì)有密切關(guān)系。在免疫功能正常的個體，接受異體移植物后，若不經(jīng)任何免疫抑制處理，將立即發(fā)生宿主免疫系統(tǒng)對移植物的排斥反應，即宿主抗移植物反應（host versus graft reaction, 11VGR)，導致移植物被排斥，其過程既有細胞介導的免疫反應又有抗體介導的免疫反應參與。
1、T細胞介導的排斥反應
在人體和實驗性移植中證實，T細胞介導的遲發(fā)性超敏反應與細胞毒作用對移植物的排斥起著重要作用。移植物中供體的淋巴細胞（過路細胞)、樹突狀細胞等具有豐富的HLA- I、II，是主要的致敏原。它們一旦被宿主的淋巴細胞識別，即可使CD8+細胞分化，成為成熟的CD8+細胞毒性T細胞，溶解破壞移植物。同時，使CD4+細胞活化，啟動經(jīng)典的遲發(fā)型超敏反應。此外，與遲發(fā)型超敏反應相伴隨的微血管損害、組織缺血及巨噬細胞介導的破壞作用，也是移植物損毀的重要機制。
2、抗體介導的排斥反應
T細胞在移植排斥反應中無疑起著主要作用，但抗體也能介導排斥反應，其形式有二：①過敏排斥反應，發(fā)生在移植前循環(huán)中已有HLA抗體存在的受者。該抗體可來自過去曾多次妊娠、接受輸血、或感染過某些表面抗原與供者HLA有交叉反應的細菌或病毒。在這種情況下，移植后可立即發(fā)生排斥反應，此乃由于循環(huán)抗體固定于移植物的血管內(nèi)皮，固定并激活補體，引起血管內(nèi)皮受損，導致血管壁的炎癥、血栓形成和組織壞死；②在原來并未致敏的個體中，隨著T細胞介導的排斥反應的形成，可同時有抗HLA抗體形成，造成移植物損害。
此外，在機體的免疫功能缺陷，而移植物又具有大量的免疫活性細胞（如骨髓、胸腺移植)的情況下，宿主無力排斥植人的組織器官，而移植物中的供體免疫活性細胞可被宿主的組織相容性抗原所活化，產(chǎn)生針對宿主組織細胞的免疫應答，導致宿主全身性的組織損傷，即移植物抗宿主�。╣raft versus host disease, GVHD)。
（二)雙向移植排斥理論
單向移植排斥理論反映了自然狀態(tài)下移植排斥規(guī)律，但在臨床器官移植的條件卜，即受者由于終身使用免疫抑制藥物，移植排斥的方式和特點可能與自然狀態(tài)不同。90年代中期，一系列臨床發(fā)現(xiàn)，導致了移植排斥理論框架的重大改變。雙向移植排斥理論的主要觀點是：
1、具有血管的器官移植一旦血流接通后，即發(fā)生細胞遷移，移植物中的過路細胞（主要為各種具有免疫功能的細胞)可移出移植物進人受體體內(nèi)并分布于全身各組織；而受者的白細胞可進入移植物內(nèi)。在強有力的免疫抑制的情況下，宿主往往不能完全清除過路細胞。因此，在實體器官移植和骨髓移植中，都可同時發(fā)生宿主抗移植物反應（HVGR)和移植物抗宿主反應（GVHR)。只是在不同的移植類型中二者的強度不同，但皆形成二者共存現(xiàn)象。
2、在持續(xù)的免疫抑制劑作用下，這種相互免疫應答可因誘導各種免疫調(diào)節(jié)機制而逐漸減弱，最終達到一種無反應狀態(tài)，形成供、受體白細胞共存的微嵌合現(xiàn)象（microchimerism)。
3、微嵌合狀態(tài)長期存在可導致受者對供者器官的移植耐受。具有過路細胞越多的器官，越易形成移植耐受。
4、不成熟樹突狀細胞在微嵌合體形成的移植耐受中發(fā)揮關(guān)鍵作用。樹突狀細胞存在于非淋巴組織如肝、腎、皮膚和血液等。不成熟的樹突狀細胞表達低水平MHC分子，不表達B7分子，具有極強的攝取、處理和一定的呈遞抗原的能力，但由于缺乏B7協(xié)同刺激分子，所以不能活化T細胞，反而引起T細胞凋亡，導致移植耐受。
微嵌合現(xiàn)象的發(fā)現(xiàn)及雙向移植排斥理論的提出是移植免疫學發(fā)展史上的一個重要的理論突破，并開始逐漸被接受。盡管其尚需在進一步研究中不斷修正和逐步完善。目前爭論較多的是微嵌合狀態(tài)與移植耐受的關(guān)系，而移植排斥的規(guī)律性變化及其機制尚未完全清楚。
