足底靜脈泵壓力50mmHg125mmHg200mmHg
靜脈血流增加量21%32%38.5%
足底靜脈泵壓力與靜脈血流增加量關(guān)系
建議術(shù)后疼痛較重，體力差的患者早期活動踝關(guān)節(jié)被動環(huán)轉(zhuǎn)→主動屈伸→主動環(huán)轉(zhuǎn)踝關(guān)節(jié)，以預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。
脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤的手術(shù)治療
脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤的手術(shù)治療
治療目的：
1.穩(wěn)定脊柱，解除腫瘤或骨折塊對脊髓的壓迫。
2.切除轉(zhuǎn)移灶，能增加轉(zhuǎn)移灶周圍衛(wèi)星灶對放療的敏感性。
3.明確病理診斷，特別對原發(fā)灶不明的腫瘤，能指導(dǎo)進(jìn)一步檢查和治療。
手術(shù)適應(yīng)癥:
1.脊柱不穩(wěn).脊柱轉(zhuǎn)移瘤引起的脊柱不穩(wěn),不同于外傷性脊柱骨折脫位.有以下三項(xiàng)之一者表明有脊柱不穩(wěn):X線顯示椎體有壓縮性骨折或中后柱有骨質(zhì)破壞;CT示骨小梁嚴(yán)重破壞,有壓縮性骨折傾向;站立和活動時疼痛加重,而不能行走者.
2.疼痛經(jīng)放療后不能緩解者,或放療化療后復(fù)發(fā)或繼續(xù)加重者.
3.進(jìn)行性脊髓或神經(jīng)功能受損者.
4:原發(fā)腫瘤不明或組織病理診斷不明,在冰凍活動的同時施行手術(shù).出現(xiàn)以上情況估計(jì)患者的生存期可超過6個月者.
下尺橈關(guān)節(jié)半脫位
下尺橈關(guān)節(jié)半脫位
常為骨折的后遺癥，亦可為單純下尺橈骨關(guān)節(jié)脫位。
穩(wěn)定性：常由下尺橈掌側(cè)韌帶，下尺橈背側(cè)韌帶及三角纖維軟骨盤維持。前臂旋前，下尺橈背側(cè)韌帶及三角纖維軟骨盤的背側(cè)緣緊張，旋后時，反之。
背側(cè)或掌側(cè)韌帶的斷裂，就會發(fā)生半脫位。
治療：尺骨頭向背側(cè)半脫位，旋后位短臂石膏脫固定5~6周
尺骨頭掌側(cè)脫位，麻醉下復(fù)位，前臂旋后位，牽引，向背側(cè)推壓脫位的尺骨頭，復(fù)位時彈想，復(fù)位成功后短臂石膏托固定于旋前位5~6周。
下脛腓聯(lián)合損傷治療進(jìn)展
下脛腓聯(lián)合損傷治療進(jìn)展：
手術(shù)指征：1.術(shù)中向外牽拉腓骨遠(yuǎn)端，分離>3CM,并伴有內(nèi)踝(三角韌帶)損傷;
2.下脛腓聯(lián)合損傷伴腓骨近端骨折和內(nèi)踝損傷.由于手術(shù)并不復(fù)雜,大多數(shù)學(xué)者推薦如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)下脛腓分離>2~3MM,即應(yīng)進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定.
術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):
1.固定部位應(yīng)在下脛腓聯(lián)合的近側(cè)，距關(guān)節(jié)水平2~3MM，勿直接穿過聯(lián)合；
2.固定時踝關(guān)節(jié)應(yīng)處于最大背屈位；
3.固定螺釘應(yīng)與下脛腓聯(lián)合平行，并前傾30度，螺釘應(yīng)穿過三層皮質(zhì)骨固定。
術(shù)后注意事項(xiàng)：
1.目前廣泛接受的觀點(diǎn)是，下脛腓聯(lián)合分離不應(yīng)當(dāng)行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定將限制腓骨相對脛骨干的位移和旋轉(zhuǎn)，從而影響踝穴對距骨運(yùn)動順應(yīng)性的調(diào)節(jié)。
2.關(guān)于取釘問題，如無局部問題（如異物感，皮膚激惹)可不取釘。如果要取釘，至少12周以后再取，過早取釘，尤其是腓骨骨折尚未完全愈合時取釘這將影響踝穴的穩(wěn)定性，從而導(dǎo)致取釘后下脛腓聯(lián)合再次出現(xiàn)分離。
腰椎間盤突出再手術(shù)的原因
腰椎間盤突出再手術(shù)的原因
1.首次手術(shù)定位節(jié)段不準(zhǔn)，患者癥狀無好轉(zhuǎn)，體征仍明顯，復(fù)查CT、MRI未見手術(shù)疤痕。
2.原位椎間盤復(fù)發(fā)，癥狀好轉(zhuǎn)一段時間后，因下地過早，外傷，癥狀又出現(xiàn)，復(fù)查CT，MRI及術(shù)中可以從原手術(shù)節(jié)段取出椎間隙，取出髓核組織，有壓迫神經(jīng)根。
3.神經(jīng)粘連，疤痕組織，術(shù)后雙下肢直腿抬高活動鍛煉較少。
4.另外椎間盤再發(fā)突出，癥狀同以前不一樣。
5.神經(jīng)脊髓內(nèi)病變，如骶椎管內(nèi)囊腫，胸腰段椎管內(nèi)腫瘤
6.椎間盤突出手術(shù)中，切除后路結(jié)構(gòu)太廣泛，累及小關(guān)節(jié)，致腰椎不穩(wěn)或滑脫。
7.極外型椎間盤
8.合并椎管狹窄癥，未做椎管擴(kuò)大成型術(shù)
開放骨折的Gustilo分型
Ⅰ型：傷口長度小于1，一般為比較干凈的穿刺傷，骨尖自皮膚內(nèi)穿出，軟組織損傷輕微，無碾挫傷，骨折較簡單，為橫斷或短斜形，無粉碎。
Ⅱ型：傷口超過1，軟組織損傷較廣泛，但無撕脫傷，亦無形成組織瓣，軟組織有輕度或中度碾挫傷，傷口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。
�、螅很浗M織損傷廣泛，包括肌肉，皮膚及血管、神經(jīng)，有嚴(yán)重污染。
ⅢA型：盡管有廣泛的撕脫傷及及組織瓣形成，或?yàn)楦吣芰繐p傷，不管傷口大小，骨折處有適當(dāng)?shù)能浗M織覆蓋。
ⅢB型：廣泛的軟組織損傷和丟失，伴有骨膜剝脫和骨暴露，伴有嚴(yán)重的污染
�、驝型：伴有需要修復(fù)的動脈損傷。
定制式人工髖假體設(shè)計(jì)制造
定制式人工髖假體設(shè)計(jì)制造
標(biāo)準(zhǔn)人工假體有一定的尺寸系列，它是通過測量大量的人體骨骼樣本數(shù)據(jù)后得到的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。手術(shù)時根據(jù)病人的X線片或CT掃描結(jié)果，選擇一個最接近病人實(shí)際尺寸的假體。這中間的誤差使得假體與病人骨骼之間不能很好匹配，難以保證人工關(guān)節(jié)的長期穩(wěn)定，因此經(jīng)常發(fā)生人工關(guān)節(jié)松動，導(dǎo)致病人關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙，不得不再次進(jìn)行手術(shù)。
還有一些病人，骨骼呈先天性畸形，如髓腔過細(xì)等；或由于骨骼病變（如骨腫瘤)造成骨骼或關(guān)節(jié)大面積損壞，其骨骼關(guān)節(jié)與正常情況有明顯不同，這些病人顯然不可能選用標(biāo)準(zhǔn)人工假體作關(guān)節(jié)置換。而不得不按其特殊個體，定制人工關(guān)節(jié)。
鑒于上述問題，有必要對病人的置換關(guān)節(jié)進(jìn)行特殊設(shè)計(jì)和制作，這就是定制式人工關(guān)節(jié)。
定制式人工關(guān)節(jié)采用現(xiàn)代先進(jìn)技術(shù)，對病人骨骼進(jìn)行三維重建，通過CAD/CAM（computerasistanteddesign,CAD/computerasistantedmanufacture,CAM)技術(shù)，為每一位病人進(jìn)行特殊設(shè)計(jì)和制作，這樣的人工假體可以提高關(guān)節(jié)與病變骨骼的匹配度，提高人工關(guān)節(jié)的長期穩(wěn)定性，有效防止關(guān)節(jié)松動。而且由于有病人骨骼情況的詳細(xì)三維模型，對病人的病情診斷、手術(shù)方案確定及手術(shù)過程均有很大幫助。
定制式人工關(guān)節(jié)的設(shè)計(jì)制造過程涉及CT技術(shù)，計(jì)算機(jī)數(shù)字圖像處理技術(shù)，快速原型技術(shù)，CAD/CAM/CAE（compeuterasistanedengineeringCAE)技術(shù)，綜合了醫(yī)學(xué)、計(jì)算機(jī)和現(xiàn)代制造領(lǐng)域的最新技術(shù)，是現(xiàn)代多學(xué)科技術(shù)交叉合作、相互支持的典型范例
骨延遲愈合的原因
技術(shù)因素
1.感染
2.治療不當(dāng)
A.過度牽引
B.固定不當(dāng)
C.肌肉收縮導(dǎo)致骨折分離
D.開放性，粉碎性骨折導(dǎo)致骨缺損
E.骨折端對位不當(dāng)導(dǎo)致異物間隔
生物學(xué)因素
1.骨痂形成障礙
2.骨痂鈣化障礙
3.區(qū)域性加速現(xiàn)象低下
4.異常分化
5.骨改建異常
6.骨塑形異常
7.力學(xué)對骨塑形的影響
聯(lián)合因素
椎板切除術(shù)后頸椎后突畸形
病因：
1.對術(shù)前已存在的頸椎的生理弧度的改變未引起重視
2.術(shù)中對頸椎后結(jié)構(gòu)的切除，破壞其栓系能力。
3.頸部腫瘤在放療時對局部栓系結(jié)構(gòu)的破壞。
臨床表現(xiàn)：
術(shù)后最初的一段時間內(nèi)，頸椎逐漸變直，頭部不斷前移，并使頸后肌肉組織失去代償，頸項(xiàng)部疼痛，肌肉痙攣并出現(xiàn)神經(jīng)功能影響，嚴(yán)重時出現(xiàn)脊髓病癥狀。
X線：X平片，過伸過曲位片，MRI檢查有無脊髓損傷，評價椎體融合部位鄰近節(jié)段椎間盤的退變情況。
外科治療：
目的：解除脊髓壓迫，矯正畸形，
原則：以后縱韌帶作為鉸鏈，延長前柱，后柱。
A：前路：減壓矯形在一次手術(shù)中完成
B：后路：內(nèi)固定
矯正手術(shù)失敗的常見
1.植骨失敗
2.內(nèi)固定失敗。
3.術(shù)前頸椎不穩(wěn)定
4.選擇內(nèi)固定的方法不當(dāng)。
脊髓型頸椎病和脊髓空洞癥的鑒別
脊髓型頸椎病和脊髓空洞癥的鑒別
脊髓型頸椎病脊髓空洞癥
年齡》50多見青壯年多見
感覺分離少見多見
肌萎縮癥少明顯，尤以手部
下肢椎體束癥多多無
Hoffmamn癥+-
x平片失狀形狹窄無殊
MRI脊髓受壓中央管擴(kuò)大
跟腱牽引治療陳舊性跟腱斷裂
跟腱牽引治療陳舊性跟腱斷裂
陳舊性跟腱斷裂是臨床常見的損傷。傳統(tǒng)的治療方法很多，但都存在手術(shù)切口長、跟腱吻合術(shù)后局部粗大的瘢痕粘連，因而影響踝關(guān)節(jié)活動等缺點(diǎn)。陳舊性跟腱斷裂采用跟腱牽引治療，效果滿意。
手術(shù)方法
一、切除瘢痕患者俯臥位，于硬膜外麻醉下沿跟腱內(nèi)側(cè)做一長約3~4cm的切口，切除斷裂跟腱間瘢痕，并完全松解跟腱近端粘連組織，修整兩斷端。用28號鋼絲行Bunnell抽出縫合，在順跟腱近端力線與跟腱附著處的交點(diǎn)處，用尖刀做小切口，切開皮膚組織，拉出鋼絲，然后縫合。
二、跟腱牽引患者被送回病房后繼續(xù)行鋼絲牽引，重量為2~3kg。每日測量拉出體外鋼絲的長度，直至與術(shù)中測量的兩端之間的間隔距離相等時即停止?fàn)恳恳^程中作好皮膚護(hù)理工作。
三、吻合跟腱在原切口稍下方處做短切口，顯露跟腱兩斷端。用鋼絲行Bunnell縫合。保留原牽引鋼絲，將其固定于跟骨節(jié)的螺釘上。術(shù)后第二天行功能鍛煉，術(shù)后6周抽出鋼絲。
髖臼骨折的分度及處理
髖臼骨折的分度及處理
一度：運(yùn)動中心無變化，輕度洞狀骨質(zhì)缺損，和股骨頭接觸面積≥90%，處理：少量植骨
二度：運(yùn)動中心上移<2㎝，頂部結(jié)構(gòu)破壞、溶解。接觸面積60~90%
處理：適量植骨
三度：運(yùn)動中心上移>2㎝，頂部溶解，接觸面積<60%，處理：結(jié)構(gòu)性植骨，運(yùn)用防內(nèi)凸金屬環(huán)
骶骨骨折的分類及臨床意義
骶骨骨折的分類及臨床意義
1983年Denis根據(jù)CT分析將骶骨骨折分為三區(qū)：
�、駞^(qū)：骶骨翼骨折，腰5神經(jīng)從其前方經(jīng)過，骨折可損傷神經(jīng)根，引起相應(yīng)癥狀，
�、騾^(qū)：骶管孔區(qū)骨折，骶1、2、3孔區(qū)連續(xù)性中斷，可損傷坐骨神經(jīng)，但一般無膀胱功能障礙
�、髤^(qū)：骶管區(qū)骨折，骶管骨折移位可損傷馬尾，表現(xiàn)為骶區(qū)及肛門會陰區(qū)麻木及括約肌功能障礙。
髖關(guān)節(jié)骨折伴髖關(guān)節(jié)后脫位與坐骨神經(jīng)
髖關(guān)節(jié)骨折伴髖關(guān)節(jié)后脫位與坐骨神經(jīng)
一：坐骨神經(jīng)損傷的臨床特征
髖臼骨折伴坐骨神經(jīng)損傷常發(fā)生于髖關(guān)節(jié)后脫位。
臨床上分為：單純腓總神經(jīng)損傷、腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)聯(lián)合損傷、單純脛神經(jīng)損傷。腓總神經(jīng)分支的纖維素少于脛神經(jīng)，但腓總神經(jīng)纖維素的直徑大于由少結(jié)締組織中分離出的條索，故創(chuàng)傷時腓總神經(jīng)束吸收的創(chuàng)傷能量要多一些。我們分析其原因可能為：腓總神經(jīng)在坐骨大切跡與腓骨頸處相對固定，而脛神經(jīng)僅固定于坐骨大切跡處，故作用于腓總神經(jīng)上外力的相對緩沖程度較脛神經(jīng)小，所以腓總神經(jīng)受損的機(jī)率大。髖臼骨折致坐骨神經(jīng)損傷主要是神經(jīng)軸索斷裂。
二、醫(yī)原性坐骨神經(jīng)損傷
髖臼骨折治療時所致的醫(yī)原性性坐骨神經(jīng)損傷占髖臼骨折脫位合并坐骨神經(jīng)損傷的５%~１２%。因手術(shù)中過度牽拉坐骨神經(jīng)所致。行髖臼骨折內(nèi)固定術(shù)時，髖關(guān)節(jié)前屈或內(nèi)收位時坐骨神經(jīng)易受損。此外，使用牽開器時脫位插入坐骨大切跡擠呀壓神經(jīng)、轉(zhuǎn)孔器穿透、持續(xù)同側(cè)膝關(guān)節(jié)伸直位牽引等均可導(dǎo)致醫(yī)原性坐骨神經(jīng)損傷。手術(shù)時保持患側(cè)屈膝６０度及髖關(guān)節(jié)后伸，可以減少坐骨神經(jīng)張力，降低神經(jīng)損傷機(jī)率，亦可改善坐骨神經(jīng)局部的血液循環(huán)。
三、坐骨神經(jīng)損傷后的預(yù)后
坐骨神經(jīng)腓總神經(jīng)分支嚴(yán)重傷的恢復(fù)不理想，常遺有腓總神功能障礙，足下垂畸形。
頸椎內(nèi)固定手術(shù)并發(fā)癥
頸椎內(nèi)固定手術(shù)并發(fā)癥
一、椎動脈損傷
椎動脈解剖結(jié)構(gòu)異常，手術(shù)操作技術(shù)不正確，前路減壓偏離中線，后路手術(shù)鉆空方向不正確。
二、神經(jīng)組織損傷
1、喉返，喉上神經(jīng)損傷
C1、2跨關(guān)節(jié)螺釘和前路減壓都有可能損傷椎動脈及根動脈。
2、喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷
頸椎前路手術(shù)暴露時，牽拉、誤夾和誤切是喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)損傷的原因。
3、脊神經(jīng)根損傷
下頸椎前路減壓手術(shù)時損傷C5神經(jīng)根已有多篇報(bào)道，這與減壓喉脊髓移位致C5神經(jīng)根被動牽拉有關(guān)，而C5節(jié)段常常是減壓的中心節(jié)段。
脊神經(jīng)根損傷的臨床表現(xiàn)為術(shù)后劇烈的患側(cè)根性疼痛和神經(jīng)功能受損。
4、舌下神經(jīng)損傷
舌下神經(jīng)損傷多見于C1、2跨關(guān)節(jié)螺釘手術(shù)中，原因是螺釘太長，達(dá)枕骨髁前方，挫傷舌下神經(jīng)
三、周圍重要組織臟器損傷
1、吞咽困難及食管瘺
前路手術(shù)牽拉、損傷食管，術(shù)后內(nèi)置物刺激食管是造成患者術(shù)后吞咽困難的主要原因，臨床報(bào)道發(fā)生率1%—7.3%
2、呼吸道損傷
呼吸道損傷與手術(shù)前患者呼吸功能，術(shù)中牽拉刺激、麻醉插管有關(guān)。
四、內(nèi)置物失敗
內(nèi)置物失敗包括內(nèi)置物的松動、移位和斷裂。術(shù)者對頸椎的解剖結(jié)構(gòu)不熟悉、術(shù)中操作不正確造成內(nèi)置物位置不理想使其失去生物力學(xué)功能，導(dǎo)致內(nèi)置物和骨融合的失敗。
五、相鄰節(jié)段關(guān)節(jié)退變
頸椎內(nèi)固定尤其是大范圍堅(jiān)強(qiáng)固定后相鄰節(jié)段的負(fù)荷加重，而頸椎堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定并未完全消除原有的頸椎不穩(wěn)定因素，相鄰節(jié)段退變加快是必然的后果，但目前還沒有引起人們足夠的重視。發(fā)生率為2.8%—35.7%，出現(xiàn)時間為手術(shù)后5—32個月。
六、植骨融合失敗
臨床報(bào)道融合失敗率為C1、2跨關(guān)節(jié)螺釘融合失敗率為0.6%
七、其他并發(fā)癥
1、術(shù)后疼痛與畸形
2、切口血腫與感染
3、供骨區(qū)并發(fā)癥
4、頸椎內(nèi)固定手術(shù)相關(guān)死亡
生物學(xué)內(nèi)固定(BO,Bio-logical osteosynthesis)的內(nèi)涵及原則
生物學(xué)內(nèi)固定(BO,Bio-logicalosteosynthesis)的內(nèi)涵及原則
內(nèi)涵:充分重視局部軟組織的血運(yùn),固定堅(jiān)強(qiáng)而無加壓。
原則：
1.遠(yuǎn)離骨折部位進(jìn)行復(fù)位，以保護(hù)骨折局部軟組織的附著；
2.不以犧牲骨折部的血運(yùn)來強(qiáng)求粉碎骨折塊的解剖復(fù)位，如必需復(fù)位的較大的骨折塊，也應(yīng)盡力保存其供血的軟組織蒂部
3.使用低彈性模量，生物相容性好的內(nèi)固定器材
4.減少內(nèi)固定物與所固定骨之間的接觸面（皮質(zhì)外及髓內(nèi))。
5.盡可能減少手術(shù)暴露時間。
腰椎間盤突出癥俯臥位及側(cè)臥位手術(shù)比較
腰椎間盤突出癥俯臥位及側(cè)臥位手術(shù)比較
68例單純性LDH行開窗或半椎板摘除椎間盤。
結(jié)果：
組別：例數(shù)體位耐受手術(shù)時間出血量
俯臥位3812140386.3
側(cè)臥位30308080
討論：
1.脊柱靜脈系統(tǒng)由椎骨內(nèi)靜脈，椎管內(nèi)外靜脈相互交通，無靜脈瓣的靜脈網(wǎng)組成，俯臥位時腹部襯托物放置不當(dāng)或容易滑動變位，易形成靜脈壓迫，高壓所致術(shù)中出血量增加，影響視野，而致手術(shù)時間延長。
2.俯臥位使胸廓和膈肌活動受限呼吸肌的有效性減退，易致麻醉意外，胸廓及肋部受壓易致難以忍受的疼痛。
3.側(cè)臥位可有效的屈髖，屈膝，可松弛緊張的神經(jīng)根，減輕神經(jīng)激惹痛，有利于神經(jīng)根的游離，再可加大腰椎的后側(cè)間隙，有利于黃韌帶的切除和手術(shù)操作。
孟氏骨折的分型及治療
孟氏骨折是指尺骨近側(cè)1/3骨折合并橈骨頭脫位
�、裥停赫�60%，尺骨任何水平的骨折，向前側(cè)成角，合并橈骨頭前脫位。
�、蛐停赫�15%，尺骨干骨折，向背側(cè)成角，合并橈骨頭后脫位。
�、笮停赫�20%，尺骨近側(cè)干骺斷骨折，合并橈骨頭的外側(cè)或前側(cè)脫位，僅見于兒童。
�、粜停赫�5%，橈骨頭前脫位，橈骨近1/3骨折，尺骨任何水平的骨折。
1.孟氏骨折饒神經(jīng)深支損傷是常見的合并癥，應(yīng)檢查相應(yīng)的神經(jīng)功能。一般不需探查，橈骨頭復(fù)位后幾乎都能自行恢復(fù)。
2.治療上趨于一致的意見是橈骨頭脫位并無手術(shù)的必要，1，2，3型骨折閉合復(fù)位不能達(dá)到要求時尺骨切開復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，對于4型骨折，應(yīng)早期切開復(fù)位，尺橈骨均行堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定。
3.術(shù)后長臂石膏托固定制動4~6周，1，3，4型骨折固定于前臂旋轉(zhuǎn)中立位，屈肘110度。2型骨折固定于屈肘70度位。
Q角 定義：髂前上棘和髕骨中點(diǎn)的連線與髕骨中點(diǎn)和脛骨結(jié)節(jié)連線的交角，通常為15度
意義：Q角增大，提示不穩(wěn)定，易致髕骨外移，脫位。
旋前圓肌綜合征
旋前圓肌綜合征
正中神經(jīng)走行至肘窩處，受到附近結(jié)構(gòu)的壓迫而出現(xiàn)癥狀。壓迫因素：①肱二頭肌腱膜擴(kuò)展部。②旋前圓肌異常纖維帶。③指淺屈肌的弓狀緣。
表現(xiàn)：肘窩附近疼痛，活動后加重。正中神經(jīng)支配區(qū)感覺減退，肌力廣泛減弱，包括手內(nèi)在肌和外在肌。臨床上最多的是骨間掌側(cè)神經(jīng)，肘關(guān)節(jié)伸直時抗阻力旋前可加重癥狀。用生理檢查發(fā)現(xiàn)感覺和運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度均減慢，波幅降低。
治療：手術(shù)解除壓迫因素，效果好。
