2012年度浙江省普通內(nèi)科醫(yī)學高級職稱考試資料—原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥(三)
第十七章 原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥
【診斷與鑒別診斷】
（一)甲旁亢的定性診斷
如患者有反復發(fā)作尿路結(jié)石、骨痛，骨骼X線攝片有骨膜下皮質(zhì)吸收、囊腫樣變化、多發(fā)性骨折或畸形等；實驗室檢查有高血鈣、低血磷、血清堿性磷酸酶增高、尿鈣增高，診斷基本上可以確定。為確定本病診斷尚須作血清PTH測定，并結(jié)合血清鈣測定，特別在早期、無癥狀患者，血清PTH增高的同時伴有高鈣血癥是重要的診斷依據(jù)。醫(yī)學全在線,搜集整,理gydjdsj.org.cn其他原因所致血鈣增高時，PTH分泌被抑制，血清PTH常降低或不能測得。
（二)甲旁亢的定位診斷
定性診斷確立之后，尚需頸部超聲檢查、放射性核素檢查如99mTc甲氧基異丁基異腈（MIBI)、頸部和縱隔CT掃描等定位診斷，這對手術(shù)治療十分重要。
（三)鑒別診斷
早期僅表現(xiàn)為高鈣血癥的患者，應與其他引起高鈣血癥的疾病作鑒別。
惡性腫瘤如肺癌、腎癌等分泌一種蛋白質(zhì)，可與PTH受體結(jié)合，產(chǎn)生與PTH相似的作用，稱為PTH相關(guān)蛋白（PTHrP)，從而引起高鈣血癥與低磷血癥（稱伴瘤高鈣血癥)。伴瘤高鈣血癥者其血清PTH常降低或不能測得，且常有原發(fā)惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)，如能將腫瘤切除，血清鈣可下降。但有時腫瘤部位較隱匿，尚未出現(xiàn)癥狀時即可出現(xiàn)高鈣血癥。醫(yī)學,全 在線.提 供gydjdsj.org.cn因此，原因不明的高血鈣必須除外腫瘤的可能性：
其他引起高鈣血癥的疾病如結(jié)節(jié)病、維生素D過量等其血PTH正�；蚪档�，皮質(zhì)醇抑制試驗可鑒別。繼發(fā)性甲旁亢患者血清PTH可明顯增高，但血清鈣常降低，多見于慢性腎功能不全及維生素D缺乏癥。長期應用噻嗪類利尿藥也可引起輕度高鈣血癥，但停藥后可恢復正常。在年輕的無癥狀患者或血PTH僅輕度增高者，高鈣血癥很可能是家族性低尿鈣性高鈣血癥，而不是甲旁亢。
此外，還應與代謝性骨病如骨質(zhì)疏松癥、骨質(zhì)軟化癥、腎性骨營養(yǎng)不良等相鑒別。
【治療】
有癥狀或有并發(fā)癥的原發(fā)性甲旁亢患者，外科手術(shù)是唯一有確切效果的措施，故本病原則上手術(shù)治療。若高鈣血癥極輕微，或年老、體弱不能進行手術(shù)，可試用藥物治療。
（一)手術(shù)探查和治療
手術(shù)探查時，如僅一個甲狀旁腺腫大，提示為單個腺瘤，應切除腫瘤。如四個腺體均增大，提示為增生，則應切除三個腺體，第四個切除50％，必要時可作冷凍切片。異位甲狀旁腺大多位于縱隔，可順沿甲狀腺下動脈分支追蹤搜尋。醫(yī).學,全 在線提供gydjdsj.org.cn如手術(shù)成功，血清PTH及血、尿鈣、磷異�？色@得糾正。術(shù)后低鈣血癥者只需給予高鈣飲食或口服鈣劑。但在纖維囊性骨炎患者，由于“骨饑餓”可繼發(fā)嚴重的低鈣血癥，或剩留的甲狀旁腺血液供應發(fā)生障礙，手術(shù)后出現(xiàn)嚴重低鈣血癥。如血清鈣持續(xù)在2mmol/L以下，可出現(xiàn)Chvostek征與Trousseau征，或有手足搐搦，可靜脈注射10％葡萄糖酸鈣10～20ml。必要時，一日內(nèi)可重復2～3次，或置于5％葡萄糖溶液中靜脈滴注。滴注速度取決于低鈣癥狀的程度與對治療的反應。如2～3天內(nèi)仍不能控制癥狀，可加用維生素D制劑。可用骨化三醇0.25～1.0μg/d，作用快，停藥后作用消失也快。如同時伴有低鎂血癥，應加以糾正。
（二)無癥狀性甲旁亢者治療
