2012年度呼吸內科醫(yī)學副高級醫(yī)師職稱練習題(二)
【鑒別診斷】
1．肺炎（病毒性、衣原體、支原體、細菌性和真菌性肺炎)。
2．肺膿腫。
3．肺霉菌病。
4．肺寄生蟲病。
5．肺部、縱膈腫瘤。
6．胸膜間皮瘤。醫(yī)學全在線gydjdsj.org.cn
7．其他：結節(jié)病、彌漫性肺間質纖維化、肺隔離癥、肺囊腫、矽肺、肺大泡、支氣管擴張等。
【治療原則】
1．一般治療：高熱量、高蛋白、多種維生素營養(yǎng)支持。中毒癥狀重或心肺功能不全者臥床休息。結核并發(fā)癥按有關常規(guī)篇處理。
2．抗結核藥物治療：應嚴格遵守“早期、規(guī)則、聯合、適量、全程”的治療原則。以下為我國衛(wèi)生部按WHO所推薦而制定的全程間歇化療方案作為標準化療方案：
(1)初治痰陽方案（包括有空洞或粟粒型痰陰的肺結核病人)均使用本方案，即：
強化期：異煙肼（H)600毫克、利福平（R)600毫克、吡嗪酰胺（Z)2000毫克、鏈霉素（S)750毫克或乙胺丁醇（E)1200毫克，隔日一次晨頓服，共兩個月。
繼續(xù)期：異煙肼、利福平隔日一次晨頓服，共四個月。其公式可寫為：２H3R3Z3S3（或E3)/4H3R3
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1)全療程共6個月的短程間歇化療期。
2)如果治療至兩個月末痰菌仍為陽性，則應延長一個月的強化期，同時縮短一個月的繼續(xù)期。如果病人治療至第五個月末仍為陽性，而第六個月末痰菌始轉陰性，應延長兩個月的繼續(xù)期，到第八個月仍為陰性則停止治療，如復陽則改為“復治涂陽化療方案”。
3)體重≤40公斤的病人吡嗪酰胺應改為1500毫克/次。0～14歲兒童不能給予乙胺丁醇。首選含鏈霉素第一種方案。gydjdsj.org.cn
（2)初治痰陰方案：用于初治痰涂（或培養(yǎng))陰性的活動性肺結核（但除外有空洞及粟粒型涂陰的病人)。即：2H3R3Z3/2H3R3或2H3R3Z3/2H3E3
（3)復治痰陽性方案： 對象為：
1)初治后復發(fā)。
2)初治失敗。
3)初治末滿療程中止治療后復診痰陽的病人均用此方案。即：2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3
（4)難治性肺結核：凡經第一次復治后痰菌復陽的病人，均對HR兩種或兩種以上的藥物耐藥，則屬難治性肺結核。其方案為：gydjdsj.org.cn選用過去使用過，但估計（或經藥敏試驗)尚屬敏感的藥物，以及未曾用過的藥物組成3～5種藥物聯合治療，但其中必須有三種藥物是絕對敏感的。耐多藥反復治療無效又為手術適應者，可做胸外手術治療。
以上病人除有肺結核并發(fā)癥及滲出性胸膜炎需短期住院治療外，均應歸口到轄區(qū)結核病防治所進行門診全程督導化療，非督導機構不得截攔病人。
【療效標準】gydjdsj.org.cn
我國根據WHO的要求所制訂的指標是考核療效的最主要的標準，即痰陽病人，完成療程痰菌陰轉；痰陰病人，完成療程痰菌仍陰性即為治愈。
而1978年全國Ｘ線療效判斷標準僅供參考。
【出院標準】
肺結核并發(fā)癥得以控制，病情相對穩(wěn)定即可出院。
(戴正仁)
