2012年度天津市衛(wèi)生高級(jí)職稱考試內(nèi)科學(xué)主任醫(yī)師考試題庫(kù)(三)
【臨床表現(xiàn)】
（一)癥狀
呼吸困難是最常見的癥狀，多伴有胸痛和咳嗽。呼吸困難與胸廓順應(yīng)性下降，患側(cè)膈肌受壓，縱隔移位，肺容量下降刺激神經(jīng)反射有關(guān)。病因不同其癥狀有所差別。結(jié)核性胸膜炎多見于青年人，常有發(fā)熱、干咳、胸痛，隨著胸水量的增加胸痛可緩解，但可出現(xiàn)胸悶氣促。惡性胸腔積液多見于中年以上患者，一般無發(fā)熱，胸部隱痛，伴有消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤的癥狀。炎性積液多為滲出性，常伴有咳嗽、咳痰、胸痛及發(fā)熱。心力衰竭所致胸腔積液為漏出液，有心功能不全的其他表現(xiàn)。肝膿腫所伴右側(cè)胸腔積液可為反應(yīng)性胸膜炎，亦可為膿胸，多有發(fā)熱和肝區(qū)疼痛。醫(yī)學(xué)全在,線gydjdsj.org.cn癥狀也和積液量有關(guān)，積液量少于0.3-0.5L時(shí)癥狀多不明顯，大量積液時(shí)心悸及呼吸困難更加明顯。
（二)體征
與積液量有關(guān)。少量積液時(shí)，可無明顯體征，或可觸及胸膜摩擦感及聞及胸膜摩擦音。中至大量積液時(shí)，患側(cè)胸廓飽滿，觸覺語顫減弱，局部叩診濁音，呼吸音減低或消失。可伴有氣管、縱隔向健側(cè)移位。肺外疾病如胰腺炎和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等，引起的胸腔積液多有原發(fā)病的體征。
【實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查】
（一)診斷性胸腔穿刺和胸水檢查
對(duì)明確積液性質(zhì)及病因診斷均至關(guān)重要，大多數(shù)積液的原因通過胸水分析可確定。疑為滲出液必須作胸腔穿刺，如有漏出液病因則避免胸腔穿刺。不能確定時(shí)也應(yīng)做胸腔穿刺抽液檢查。
1．外觀 漏出液透明清亮，靜置不凝固，比重＜1.016-1.018。滲出液多呈草黃色，稍混濁，易有凝塊，比重＞1.018。血性胸水呈洗肉水樣或靜脈血樣，多見于腫瘤、結(jié)核和肺栓塞。乳狀胸水多為乳糜胸。巧克力色胸水考慮阿米巴肝膿腫破潰入胸腔的可能。黑色胸水可能為曲霉感染。黃綠色胸水見于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。厭氧菌感染胸水常有臭味。醫(yī)學(xué)全在,線gydjdsj.org.cn
2．細(xì)胞 胸膜炎癥時(shí)，胸水中可見各種炎癥細(xì)胞及增生與退化的間皮細(xì)胞。漏出液細(xì)胞數(shù)常少于100×106/L,以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主。滲出液的白細(xì)胞常超過500×106/L。膿胸時(shí)白細(xì)胞多達(dá)10000×106/L以上。中性粒細(xì)胞增多時(shí)提示為急性炎癥；淋巴細(xì)胞為主則多為結(jié)核性或腫瘤性；寄生蟲感染或結(jié)締組織病時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞常增多。胸水中紅細(xì)胞超過5×109/L時(shí),可呈淡紅色,多由惡性腫瘤或結(jié)核所致。胸腔穿刺損傷血管亦可引起血性胸水，應(yīng)謹(jǐn)慎鑒別。醫(yī)學(xué)全在,線gydjdsj.org.cn紅細(xì)胞超過100×109/L時(shí)應(yīng)考慮創(chuàng)傷、腫瘤或肺梗死。血細(xì)胞比容＞外周血血細(xì)胞比容50％以上時(shí)為血胸。
惡性胸水中約有40％-90％可查到惡性腫瘤細(xì)胞，反復(fù)多次檢查可提高檢出率。胸水標(biāo)本有凝塊應(yīng)固定及切片行組織學(xué)檢查。胸水中惡性腫瘤細(xì)胞常有核增大且大小不一、核畸變、核深染、核漿比例失常及異常有絲核分裂等特點(diǎn)，應(yīng)注意鑒別。胸水中間皮細(xì)胞常有變形，易誤認(rèn)為腫瘤細(xì)胞。結(jié)核性胸水中間皮細(xì)胞常低于5％。
3. pH和葡萄糖 正常胸水pH接近7.6。pH降低可見于不同原因的胸腔積液，膿胸、食管破裂、類風(fēng)濕性積液pH常降低，如PH<7.0者僅見于膿胸以及食管破裂所致胸腔積液。結(jié)核性和惡性積液也可降低。
正常胸水中葡萄糖含量與血中含量相近。漏出液與大多數(shù)滲出液葡萄糖含量正常；而膿胸、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)核和惡性胸腔積液中含量可＜3.3mmol/L。若胸膜病變范圍較廣，使葡萄糖及酸性代謝物難以透過胸膜，葡萄糖和pH均較低，提示腫瘤廣泛浸潤(rùn)，其胸水腫瘤細(xì)胞發(fā)現(xiàn)率高，胸膜活檢陽性率高，胸膜固定術(shù)效果差，患者存活時(shí)間亦短。
4．病原體 胸水涂片查找細(xì)菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。結(jié)核性胸膜炎胸水沉淀后作結(jié)核菌培養(yǎng)，陽性率僅2O%，巧克力色胸水應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體。
5．蛋白質(zhì) 滲出液的蛋白含量較高（>30g/L)，胸水/血清比值大于0.5。漏出液蛋白含量較低（<30g/L)，以清蛋白為主，粘蛋白試驗(yàn)（Rivalta試驗(yàn))陰性。
6．類脂 乳糜胸的胸水呈乳狀混濁，離心后不沉淀，蘇丹Ⅲ染成紅色；甘油三酯含量＞1.24mmol/L，膽固醇不高，脂蛋白電泳可顯示乳糜微粒，多見于胸導(dǎo)管破裂。假性乳糜胸的胸水呈淡黃或暗褐色，含有膽固醇結(jié)晶及大量退變細(xì)胞（淋巴細(xì)胞、紅細(xì)胞),膽固醇多大于5.18mmol/L，甘油三酯含量正常。與陳舊性積液膽固醇積聚有關(guān)，見于陳舊性結(jié)核性胸膜炎、惡性胸水、肝硬化和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎胸腔積液等。
7．酶 滲出液乳酸脫氫酶（LDH)含量增高，大于200U/L,且胸水/血清LDH 比值大于0.6。LDH 活性是反映胸膜炎癥程度的指標(biāo)，其值越高，表明炎癥越明顯。LDH>500U/L常提示為惡性腫瘤或胸水已并發(fā)細(xì)菌感染。
胸水淀粉酶升高可見于急性胰腺炎、惡性腫瘤等。醫(yī)學(xué)全在,線gydjdsj.org.cn急性胰腺炎伴胸腔積液時(shí)，淀粉酶溢漏致使該酶在胸水中含量高于血清中含量。部分患者胸痛劇烈、呼吸困難，可能掩蓋其腹部癥狀，此時(shí)胸水淀粉酶已升高，臨床診斷應(yīng)予注意。淀粉酶同工酶測(cè)定有助于腫瘤的診斷，如唾液型淀粉酶升高而非食管破裂，則惡性腫瘤可能性極大。
腺苷脫氨酶（ADA)在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高。結(jié)核性胸膜炎時(shí)，因細(xì)胞免疫受刺激，淋巴細(xì)胞明顯增多，故胸水中ADA多高于45U/L。其診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感度較高。HIV合并結(jié)核患者ADA不升高。
