2012年度四川省衛(wèi)生高級主任醫(yī)師職稱神經(jīng)外科專業(yè)考試復(fù)習資料(三)

1. 完全（或近完全)脊髓病變：
2. 骶髓以上（骶2脊髓節(jié)段以上，在成人位于約胸12/腰1椎體水平)：骶髓排尿中樞位于圓錐。病因：脊髓損傷（脊髓休克消退以后A)、腫瘤、橫貫性脊髓炎。醫(yī)學(xué)全在線搜集整,理gydjdsj.org.cn通常引起逼尿肌反射亢進，從而引起沒有任何感覺的非自主性膀胱收縮（植物性膀胱)，平滑括約肌協(xié)調(diào)而橫紋括約肌不協(xié)調(diào)（排尿時外括約肌非自主性收縮引起功能性排尿受阻，而導(dǎo)致排空不佳和膀胱高內(nèi)壓)，膀胱充盈和排空同時進行（或在下肢皮膚受刺激后)。膀胱順應(yīng)性減低。治療的方法有間斷插尿管和抗膽堿能藥。
3. 骶髓以下（低于骶2節(jié)段)：包括圓錐、馬尾或周圍神經(jīng)的病變（以前稱為下運動神經(jīng)元病變)。病因有：大的椎間盤突出，椎管外傷。通常導(dǎo)致逼尿肌無反射，非自主性膀胱收縮消失，從而發(fā)生尿流減慢、尿潴留，及自主性膀胱排空的喪失�？蓪�(dǎo)致充盈性尿失禁、充盈期膀胱順應(yīng)性下降、平滑括約肌癱瘓，常伴有球海綿體和肛門反射的消失（骶髓以上病變時保留)以及會陰部感覺障礙。

A．脊髓休克（見687頁)時，膀胱無收縮功能和逼尿肌無反射，但括約肌張力保留和尿潴留（除非膀胱過度膨脹，一般無尿失禁)

1. 周圍性反射弧的中斷：可能導(dǎo)致與低位脊髓損傷一樣的障礙、逼尿肌無張力、膀胱低順應(yīng)性和橫紋括約肌舒張不能。
2. 椎間盤突出（見296頁)：開始常有排尿困難，勞損或尿潴留，以后可有激惹癥狀。
3. 椎管狹窄（腰段或頸段)：引起不同的泌尿系癥狀，根據(jù)脊髓節(jié)段和狹窄類型而不同。
4. 馬尾綜合征：常引起尿潴留，有時也可引起尿失禁（有的是充盈性尿失禁)（見298頁)。
5. 周圍神經(jīng)病：如糖尿病，常引起逼尿肌功能受損。
6. 神經(jīng)脊髓閉合不全：大多數(shù)脊髓發(fā)育不良患者為無反射膀胱伴膀胱頸開放，膀胱常持續(xù)充盈直至殘留尿的靜水壓超過外括約肌壓力范圍而漏尿。
7. 多發(fā)性硬化：50％到90％的患者有偶發(fā)的排尿癥狀。脫髓鞘主要累及頸髓后柱和側(cè)柱。逼尿肌反射亢進是最常見的尿流動力學(xué)障礙（占50－90％)，膀胱無反射則較少見（占5－20％)。

尿潴留
尿潴留的病因：

1. 膀胱排泄受阻（以下是簡單的鑒別診斷)
2. 尿道狹窄：漸進性的尿潴留
3. 男性前列腺肥大：
4. 前列腺腫瘤：漸進性尿潴留
5. 急性前列腺炎：可突發(fā)尿潴留
6. 罕見：突出的前列腺結(jié)石
7. 女性可發(fā)生膀胱膨出而引起尿道扭曲
8. 罕見：尿道腫瘤
9. 逼尿肌無反射（見第113頁)或張力過低
10. 脊髓損傷
11. 馬尾綜合癥（見第298頁)
12. 慢性炎癥
13. 長期膀胱插管
14. 一些藥物（麻醉藥，酚噻嗪)
15. 圓錐或馬尾損傷或骶髓或骶髓以下節(jié)段損傷
16. 創(chuàng)傷
17. 腫瘤
18. 脊髓脊膜膨出
19. 糖尿病（自主神經(jīng)病變)
20. 骶背側(cè)根神經(jīng)節(jié)的帶狀皰疹
21. 膀胱頸不完全開放：絕大多數(shù)發(fā)生在有長期梗阻和激惹癥狀的青年男性
22. 在以上病因引起的膀胱過度充盈之后

3.術(shù)后尿潴留：已被廣泛認識但所知甚少，多發(fā)生于下尿路、會陰部、婦科和肛門直腸手術(shù)后，麻醉及止痛藥可能是病因之一。
4.心因性
膀胱功能的評價
尿流動力學(xué)
通常和X片（膀胱內(nèi)壓測量圖(CMG)或熒光造影（可視尿流動力學(xué)))配合使用。在通過一個尿管逆行性膀胱充盈時測量膀胱內(nèi)壓可測知是否有逼尿肌反射。如果有逼尿肌無反射，則讓患者憋尿后重復(fù)進行，如不能憋尿則稱為無法抑制的逼尿肌反射（又稱逼尿肌反射亢進，見上述)。
括約肌肌電圖（EMG)
即可通過針電極又可通過體表電極，自主膀胱收縮檢查脊髓上神經(jīng)支配的完整性。與膀胱內(nèi)壓測量圖(CMG)合用可測逼尿肌收縮時的括約肌電活動。
排尿膀胱內(nèi)壓測量圖靜脈腎盂造影（IVP)
排尿膀胱內(nèi)壓測量圖（VCUG)檢查尿道病變（憩室、狹窄等)、膀胱異常（憩室、高阻力下長期收縮引起的逼尿肌小梁形成等)以及尿道膀胱返流。
治療
治療目的在于保護腎功能（通常包括防止尿路感染、腎結(jié)石以及高膀胱內(nèi)壓引起的尿道返流)以及調(diào)節(jié)尿流控制。有排空不足或膀胱內(nèi)壓增高的患者常可用間斷插管和抗膽堿能藥（見下文)治療。有自主膀胱排空合并尿頻或尿急性尿失禁的患者可用抗膽堿能藥治療和行為治療。
膀胱藥理
膀胱收縮的主要神經(jīng)支配是副交感節(jié)后膽堿能神經(jīng)作用于膀胱平滑肌上的毒蕈堿膽堿能受體。
逼尿肌反射亢進
以下都是阻斷節(jié)后神經(jīng)節(jié)（毒蕈堿作用)但無阻斷骨骼肌神經(jīng)肌肉或自主神經(jīng)節(jié)（煙堿接頭???)的合成抗膽堿能藥物。他們能增加神經(jīng)源膀胱的的自主收縮從而增加膀胱容積，增加了非自主膀胱收縮的興奮閾值，但不增加反應(yīng)時間和抑制收縮的能力，所以仍有尿急和尿失禁，必須通過定時排尿來解決。
由于其散瞳作用，所有抗膽堿能藥物對青光眼患者禁用。過量可導(dǎo)致典型的抗膽堿癥狀（紅、熱、干、昏???)。由于口干等副作用所以應(yīng)用受到限制。
丙胺太林：已代替類似的溴甲胺太林（溴本辛)；成人劑量：口服15－30mg,q4-6hrs.
奧昔布寧：可能是最常用的，同時具有肌肉松弛和局麻作用。成人劑量：通常5mg, BID/TID（最大量1天4次)；兒童劑量：小于5歲禁用，5mg,BID（最大量5mg, TID)；劑型：5mg片劑，5mg/5毫升糖漿。
托特羅定：副作用較奧昔布寧小，但作用也較之弱。成人劑量：2mg，口服，BID。也可1mg, BID。劑型：1mg、2mg片劑。
硫酸莨菪堿（莨菪堿)：也有舌下含片。
鹽酸黃酮哌酯：弱的抗膽堿能藥，直接抑制平滑肌，副作用很少。一些研究發(fā)現(xiàn)對老年人無作用。成人劑量：100－200mg,口服，TID-QID。
鹽酸丙咪嗪：有益作用仍有爭議，有一定抗膽堿能作用和其他作用。降低膀胱收縮性能并增加排尿阻力。
逼尿肌無反射
氨甲酰甲膽堿(擬副交感藥)，主要有擬毒蕈堿作用，只有微弱的擬煙堿作用，與乙酰膽堿相似但不被膽堿酯酶水解，增加逼尿肌張力、促進膀胱排空，也增加了胃動力。Sub-Q皮下給藥對膀胱作用比口服更強，使用時一定隨時準備阿托品�？诜�后30－90分鐘內(nèi)起效，sub-Q皮下給藥后15分鐘內(nèi)起效。
用于急性術(shù)后非梗阻性尿潴留或脊髓外傷或功能障礙后神經(jīng)源性無張力。
副作用：常有多汗、腹瀉，但不嚴重。對哮喘患者可引起嚴重的支氣管痙攣，空腹服用可導(dǎo)致惡心。阿托品是過量時的特效解毒劑。（阿托品皮下：成人0.6mg，12歲以下兒童0.01mg/kg)。
口服從5－10mg開始，每小時增加劑量直至理想效果或用量達50mg。以后持續(xù)給予最小有效劑量，TID-QID(一般10－50mg，口服TID-QID).皮下給藥（須備阿托品)：0.5-1毫升，每15分鐘重復(fù)一次直至有效或已用4次，以后給予最小有效劑量，TID-QID。劑型：5、10、25、50mg片劑。注射劑：5、15mg/ml（只用于皮下注射)。
3.8.3.1馬尾受壓引起的膀胱癥狀的治療
存在尿潴留但有功能恢復(fù)可能時（如急性馬尾受壓減壓術(shù)后)可應(yīng)用以下膀胱治療方法：

1. 如果可以導(dǎo)尿，教患者或家屬進行間斷性清潔導(dǎo)尿(CIC):
2. 讓他們測殘留尿量(PVR)
3. 年齡大于50歲男性口服坦舒洛辛0.4mg，Qd（見下文)
4. 殘留尿量小于75毫升，可停止導(dǎo)尿
5. 如果不能進行間斷性清潔導(dǎo)尿(CIC)，留置Foley尿管1周并在1周后測殘留尿量
6. 如1周后殘留尿量大于或等于75毫升，停用坦舒洛辛，并將患者轉(zhuǎn)診給泌尿外科醫(yī)生進行尿流動力學(xué)檢查（早于1周的尿流動力學(xué)檢查通常不引起治療的改變)。

坦舒洛辛：前列腺α腎上腺受體拮抗劑，用于治療良性前列腺肥大引起的梗阻性排尿困難，不用于女性。與特拉唑嗪和多沙唑嗪相似但對急性期治療作用較好，因為其用量不需逐漸加量（開始即可使用治療劑量)。至少服用5－7天才有效。
副作用：很少，可能發(fā)生鼻炎、逆行射精或射精減少、體位性低血壓。
用量：口服0.4mg Qd（通常每天飯后30分鐘)，如果服用2－4周無效，可試用0.8mg Qd口服。

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