2011年湖北省神經(jīng)內(nèi)科副高職稱考試試題-案例題
病歷摘要：患者女性，28歲。7天前開始發(fā)熱，腹瀉，經(jīng)用“黃連素”等藥，5天后治愈。12小時(shí)前赴宴回家即發(fā)現(xiàn)雙下肢無(wú)力，2小時(shí)前全身無(wú)力，不能起床。體檢：煩躁不安，氣促，說(shuō)話困難，口唇發(fā)紺，四肢肌力I級(jí)，肌張力低，腱反射減弱，痛覺存在，排尿費(fèi)力，不易解出，呼吸困難。
提問：該病人應(yīng)考慮下述哪些疾��？
A、低鉀綜合征
B、周期性癱瘓
C、重癥肌無(wú)力
D、多發(fā)性神經(jīng)病
E、格林一巴利綜合征
F、脊髓灰質(zhì)炎
G、急性脊髓炎
H、多發(fā)性肌炎
提問：急診最好應(yīng)先進(jìn)行什么初步檢查？
A、心電圖
B、腦脊液
C、血鉀
D、肌電圖
E、血?dú)夥治?BR>F、血清酶學(xué)檢查
提問：在急診室首先采取什么治療措施？
A、氣管插管
B、氣管切開
C、吸氧
D、給可拉明、洛貝林等呼吸興奮劑
E、靜脈滴注氫化可的松
F、給抗生素
G、肌注新斯的明
H、輔助人工呼吸
提示；入院后第2天，病人作了氣管切開，安人工呼吸機(jī)，四肢癱瘓加重，近端肌力為00。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：血鉀4.2mmol／L（16mg／dl)，鈉137mmol／L（315mg/dl)。腦脊液檢查結(jié)果：壓力1.8kPa（184毫米水柱)，白細(xì)胞2×10[~6.gif]／L（2／mm[~3.gif])，蛋白0.4克／L(40mg／dl)，糖3.0mmol／L（54mg／dl)。
提問：根據(jù)檢查結(jié)果和病情變化，可以排除哪些疾��？
A、周期性癱瘓
B、低鉀綜合征
C、重癥肌無(wú)力
D、格林——巴利綜合征
E、呼吸肌麻痹
F、電解質(zhì)紊亂
G、急性脊髓炎
H、脊髓灰質(zhì)炎
提問：格林——巴利綜合征有哪種最常見并發(fā)癥？
A、膀胱炎
B、腎盂腎炎
C、肺炎
D、褥瘡
E、心肌炎
F、心包炎
G、酸中毒
H、循環(huán)衰竭
I、電解質(zhì)紊亂
提問：診斷格林—一巴利綜合征，主要根據(jù)：
A、病前感染史
B、四肢對(duì)稱性弛緩性癱瘓
C、雙側(cè)顱神經(jīng)對(duì)稱性癱瘓
D、手套襪套式感覺障礙
E、呼吸肌麻痹
F、腦脊液蛋白——細(xì)胞分離
G、腦脊液細(xì)胞——蛋白分離
H、血清鉀正常
提問：重癥格林——巴利綜合征氣管切開輔助人工呼吸可能發(fā)生哪些并發(fā)癥？
A、呼吸驟停
B、心臟驟停
C、肺部感染
D、氣管內(nèi)出血
E、皮下或／和縱隔氣腫
F、氣管套管堵塞
G、呼吸性酸中毒
H、呼吸性堿中毒
提示：患者入院次日已確診為格林——巴利綜合征。在氣管切開，輔助人工呼吸的同時(shí)，采用了激素、維生素、抗生素和支持療法等綜合治療措施，第3天，出現(xiàn)雙側(cè)周圍性面癱和真性球麻痹，流涎、不能吞咽，靠鼻飼飲食，且體溫升至39℃，WBC:12.4×10[~9.gif]／L，N0.84，L0.16，雙肺可聞濕羅音，胸片證實(shí)雙肺感染。
提問：氣管切開，輔助機(jī)械呼吸并發(fā)肺部感染有哪些主要原因？www.med126.com
A、呼吸道防御功能下降
B、球麻痹致唾液及返流消化液的誤吸
C、僅靠鼻飼，營(yíng)養(yǎng)缺乏，機(jī)體抵抗力下降
D、反復(fù)吸痰的刺激
E、激素的應(yīng)用
F、吸痰導(dǎo)管、呼吸機(jī)濕化液消毒不嚴(yán)
G、滴入濕化液被吸入肺部
H、氣道分泌物干結(jié)，纖毛活動(dòng)消失
I、護(hù)理隔離不嚴(yán)
提示：入院第5天，患者突然反復(fù)搖頭、咬嘴唇，煩躁不安，口唇發(fā)紺，吸痰管插不進(jìn)，雙肺呼吸音微弱，拔出套管，發(fā)現(xiàn)套管被干結(jié)的痰塊堵塞，換上新套管，呼吸改善，缺氧癥狀緩解。
提問：氣管切開輔助呼吸患者，24小時(shí)內(nèi)應(yīng)滴入氣管多少濕化液？
1．50ml
2．100ml
3．150ml
4．200ml
5．不超過(guò)200ml
6．200ml以上
7．不超過(guò)250ml
8．250～300ml
9．250~500ml
提示：當(dāng)套管更換后，本來(lái)病人缺氧癥狀已有緩解，但護(hù)士想更進(jìn)一步提高病人的供氧量，調(diào)高了呼吸機(jī)的潮氣量。結(jié)果，患者又煩躁不安，隨即呼之不應(yīng)，口唇又出現(xiàn)輕微發(fā)紺，雙肺呼吸音清晰，血壓16／10kPa（120／75mmHg)，心率80次／分，律齊。血氧飽和度為0.95（95％)。
提問：患者病情再度出現(xiàn)變化的原因最大可能是：
1．套管堵塞時(shí)，因缺氧引起腦水腫
2．腦缺血缺氧
3．呼吸性酸中毒
4．呼吸性堿中毒
5．代謝性酸中毒
6．代謝性堿中毒
7．末稍循環(huán)障礙
8．格林——巴利綜合征病情惡化
提示：血?dú)夥治鼋Y(jié)果證實(shí)為呼吸性堿中毒，經(jīng)調(diào)低潮氣量和調(diào)整吸氣呼氣比值后，患者很快清醒。通過(guò)加強(qiáng)氣道濕化，嚴(yán)格消毒隔離和精心護(hù)理，更換有效抗生素，至入院第8天，體溫降至正常，血象、胸片均無(wú)異常。但血壓由原來(lái)的16／10kPa。升至21／12kPa。，大汗淋漓，四肢厥冷。雙肺未聞及干濕羅音，心率120次／分，心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速并偶發(fā)室性早搏。
提問：患者出現(xiàn)上述血壓升高等病情變化應(yīng)考慮哪些原因？
1．激素應(yīng)用
2．并發(fā)心肌炎
3．低血鉀
4．代謝性酸中毒
5．代謝性堿中毒
6．交感神經(jīng)功能亢進(jìn)
7．交感神經(jīng)功能低下
8．副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)
9．副交感神經(jīng)功能低下
提示：停用激素4天，高血壓等前述癥狀及心電圖表現(xiàn)并無(wú)改善，也無(wú)加重，復(fù)查血清電解質(zhì)、血?dú)夥治鼍谡７秶?BR>提問：此時(shí)首先應(yīng)采取哪些治療和監(jiān)護(hù)措施？
1．口服心得安
2．口服心得寧
3．口服心痛定
4．口服慢心律
5．口服異搏定
6．靜推西地蘭
7．靜點(diǎn)利多卡因
8．心電監(jiān)護(hù)
9．腦電監(jiān)護(hù)
提示：經(jīng)口服心得安后第2天，患者血壓降至原有水平，大汗淋漓、竇性心動(dòng)過(guò)速并發(fā)室性早搏均得到控制。第12天，心電監(jiān)護(hù)儀顯示，再次出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速，150次／分，并頻發(fā)室性早搏，很快轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)，經(jīng)搶救次日脫險(xiǎn)，考慮仍與心臟植物神經(jīng)功能障礙有關(guān)。
提問：下述有關(guān)交感、副交感神經(jīng)低級(jí)中樞的定位哪些是正確的？
1．交感：頸胸脊髓（頸8一胸1)灰質(zhì)側(cè)角細(xì)胞
2．交感：頸胸脊髓（頸8一胸8)灰質(zhì)側(cè)角細(xì)胞
3．交感：胸腰脊髓（胸1一腰1)灰質(zhì)側(cè)角細(xì)胞
4．交感：胸腰脊髓（胸1一腰3)灰質(zhì)側(cè)角細(xì)胞
5．副交感：腦干第C、G、I、10對(duì)顱神經(jīng)的副交感核和骶段脊髓2-4灰質(zhì)側(cè)角細(xì)胞
6．副交感：腦干第D、G、I、10對(duì)顱神經(jīng)的副交感核和骶段脊髓1-3灰質(zhì)側(cè)角細(xì)胞
7．副交感：腦干第C、G、I、10對(duì)顱神經(jīng)的副交感核和骶段脊髓3-5灰質(zhì)側(cè)角細(xì)胞
[NextPage]
答題思路
病歷摘要：患者女性，28歲。7天前開始發(fā)熱，腹瀉，經(jīng)用“黃連素”等藥，5天后治愈。12小時(shí)前赴宴回家即發(fā)現(xiàn)雙下肢無(wú)力，2小時(shí)前全身無(wú)力，不能起床。體檢：煩躁不安，氣促，說(shuō)話困難，口唇發(fā)紺，四肢肌力I級(jí)，肌張力低，腱反射減弱，痛覺存在，排尿費(fèi)力，不易解出，呼吸困難。
1.提問：該病人應(yīng)考慮下述哪些疾病？
A、低鉀綜合征
B、周期性癱瘓
C、重癥肌無(wú)力
D、多發(fā)性神經(jīng)病
E、格林一巴利綜合征
F、脊髓灰質(zhì)炎
G、急性脊髓炎
H、多發(fā)性肌炎
答案：AE
解題思路：這是本試題的第一問，在答題前和答題時(shí)，最好能注意以下幾點(diǎn)：一是應(yīng)緊跟試題的思路。一份考題，設(shè)計(jì)的問題之間及排列先后都有一定的邏輯性，跟住試題的思路，比較容易領(lǐng)會(huì)問題的要領(lǐng)。二是要看清題目，尤其是要針對(duì)其中的關(guān)鍵詞。二是要明確答題的形式、有的只要求單選，有的是多選題。有的屬于肯定式選擇，有的屬于否定式選擇，故應(yīng)避免背離題意。錯(cuò)答、多答或漏答。從病歷摘要可知，本病例屬危重急癥，顯然需要急救，但首先得盡快明確診斷。所以此問實(shí)際上只要求提出初步診斷。提問的關(guān)鍵詞是“應(yīng)考慮”、“哪些疾病”。神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷，首先要根據(jù)病人的陽(yáng)性體征作出定位診斷，即確定疾病的病變部位，然后根據(jù)病史特點(diǎn)分析、判斷病變的性質(zhì)，即定性診斷。結(jié)合本例的特點(diǎn)，定位診斷有兩種可能，即支配四肢和呼吸肌的下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害或其相應(yīng)部位的肌肉病變。定位診斷應(yīng)考慮感染性或感染后遲發(fā)性免疫性疾病，以及低鉀性肌病。對(duì)照備選答案的有關(guān)疾病，不難看出。以格林一巴利綜合征可能性最大，低鉀綜合征不能除外。至于多發(fā)性肌炎與重癥肌無(wú)力均為慢性疾病，與本例病史不符；急性脊髓炎為脊髓橫斷性損害，應(yīng)有明確的感覺障礙平面，與本例體征相矛盾；脊髓灰質(zhì)炎為灰質(zhì)炎病毒感染致病，多見于兒童，且全身感染癥狀重，一般表現(xiàn)有雙峰熱，不對(duì)稱性癱瘓。故第F、7項(xiàng)均可除外。多發(fā)性神經(jīng)病常因藥物中毒、風(fēng)濕等感染性疾患繼發(fā)，應(yīng)有感覺障礙，故可能性很��；但少數(shù)病例感覺障礙可不明顯，故作為無(wú)效答案亦可。因?yàn)榭紤]到周期性癱瘓一般多有類似發(fā)作史，但也有終身發(fā)作一次者，故作為無(wú)效答案比較合理。www.gydjdsj.org.cn
2.提問：急診最好應(yīng)先進(jìn)行什么初步檢查？
A、心電圖
B、腦脊液
C、血鉀
D、肌電圖
E、血?dú)夥治?BR>F、血清酶學(xué)檢查
答案：AC
很顯然，該問題的提出，目的是通過(guò)必要的有關(guān)輔助檢查來(lái)明確診斷。在完成這類測(cè)試檢查能力的問題時(shí)考生應(yīng)十分熟悉每一項(xiàng)檢查的臨床意義，同時(shí)應(yīng)考慮到病人的實(shí)際情況，以及當(dāng)時(shí)背景、條件。此時(shí)，病人為危重急癥，又是在急診情況下，所以選擇的檢查項(xiàng)且應(yīng)是既簡(jiǎn)單易行，又應(yīng)考慮到輕重緩急。結(jié)合上一問題，本病人診斷上首先應(yīng)考慮格林—巴利綜合征，但因?yàn)槭窃诓秃笃鸩�，故需排除低鉀性麻痹。后者的主要客觀診斷指標(biāo)是血鉀低和低鉀性心電圖改變，此兩項(xiàng)檢查既簡(jiǎn)單，病人又可接受。而肌電圖和血清酶學(xué)檢查。針對(duì)性不強(qiáng)，且較繁瑣，顯然不適合。腦脊液檢查的蛋白一細(xì)胞分離是格林一巴利綜合征的主要診斷依據(jù)之一，但病人病情重，況且發(fā)病才第一天，一般腦脊液的這種改變尚不明顯，故可適當(dāng)推遲一步。血?dú)夥治鲇袟l件做也不算錯(cuò)，故均作為無(wú)效答案。正確答案應(yīng)是第l、3項(xiàng)。
3.提問：在急診室首先采取什么治療措施？
A、氣管插管
B、氣管切開
C、吸氧
D、給可拉明、洛貝林等呼吸興奮劑
E、靜脈滴注氫化可的松
F、給抗生素
G、肌注新斯的明
H、輔助人工呼吸
答案：CH
解題思路：考生在回答這類有關(guān)治療處置的問題時(shí)，往往容易答錯(cuò)。主要原因可能是，由于各家醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備、救治條件的差別，在治療處置措施方面可能有各自的習(xí)慣，加上每個(gè)醫(yī)師觀察和處理問題思維方法和能力不一，同時(shí)在搶救治療的每一個(gè)小環(huán)節(jié)上，也不可能有一個(gè)成文的統(tǒng)一規(guī)定。為避免錯(cuò)誤，考生正確的思維方法是，應(yīng)遵照提問的要求，并根據(jù)病人的實(shí)際病情，抓住主要矛盾，綜合分析，作出正確的判斷。如本例是危重急癥，其主要矛盾，即威脅到病人生命安全的癥狀是呼吸困難引起的缺氧，搶救應(yīng)分秒必爭(zhēng)，盡快改善呼吸，糾正缺氧。且病人在急診室，條件受到一定限制，所以“首先”采取的措施應(yīng)該是既快捷又簡(jiǎn)便的吸氧和輔助人工呼吸。至于氣管切開，優(yōu)點(diǎn)是在呼吸困難、呼吸幅度不大的情況下，可以減少呼吸道死腔，改善通氣，也便于吸痰和使用人工呼吸機(jī)，尤其對(duì)格林一巴利綜合征患者，是使病人渡過(guò)難關(guān)，降低病死率和致殘率的關(guān)鍵措施。但缺點(diǎn)是，要求嚴(yán)格的消毒隔離和護(hù)理，否則容易并發(fā)肺部感染，故在急診室的條件下，可不考慮為首選，但如條件具備也決非不可取，因此，選擇與否均不算錯(cuò)，本試題將其列為無(wú)效答案。給不給可拉明、洛貝林等呼吸興奮劑？這類藥物主要通過(guò)興奮呼吸中樞，使呼吸加深加快，達(dá)到改善缺氧的目的。但本病人是呼吸肌無(wú)力，不是呼吸中樞受抑制所造成的缺氧，故這類興奮劑的作用顯然是有限的，最多只能作為無(wú)效答案。在病情這樣重、病人意識(shí)又清楚的情況下，作氣管插管，刺激過(guò)大，將增加病人的消耗，容易引起呼吸驟停，很危險(xiǎn)，除非有充分的應(yīng)急措施，否則不可取。靜脈滴注氫化可的松和抗生素，無(wú)論對(duì)疾病本身的治療是否必要，均不屬于在急診情況下“首先”應(yīng)采取的措施，因?yàn)榫鶡o(wú)助于達(dá)到爭(zhēng)取盡快改善呼吸之目的。新斯的明是一種膽堿脂酶抑制劑，其作用相當(dāng)于擬膽堿藥，用于搶救重癥肌無(wú)力危象是“首選”，但重癥肌無(wú)力如前面所述，已被排除。這類藥物副作用較大，如增加呼吸道的分泌物，不利于通氣，故不可取。
4.提示；入院后第2天，病人作了氣管切開，安人工呼吸機(jī)，四肢癱瘓加重，近端肌力為00。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：血鉀4.2mmol／L（16mg／dl)，鈉137mmol／L（315mg/dl)。腦脊液檢查結(jié)果：壓力1.8kPa（184毫米水柱)，白細(xì)胞2×10[~6.gif]／L（2／mm[~3.gif])，蛋白0.4克／L(40mg／dl)，糖3.0mmol／L（54mg／dl)。
提問：根據(jù)檢查結(jié)果和病情變化，可以排除哪些疾��？
A、周期性癱瘓
B、低鉀綜合征
C、重癥肌無(wú)力
D、格林——巴利綜合征
E、呼吸肌麻痹
F、電解質(zhì)紊亂
G、急性脊髓炎
H、脊髓灰質(zhì)炎
答案：ABCFGH
解題思路：此前，本病人診斷尚未明確。而一項(xiàng)診斷的確立，有時(shí)尚需必要的輔助檢查，提供客觀的診斷依據(jù)。此時(shí)，考生要善于充分利用試題提供的有關(guān)資料。根據(jù)提供的資料，血鉀為4.2mmol／L。，血鈉137mmol／L，均在正常范圍。故有充分依據(jù)排除周期性麻痹、低鉀綜合征和電解質(zhì)紊亂。至于急性脊髓炎、脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無(wú)力等，提示中未提出有關(guān)新的有助于診斷的資料，在前面均已排除。病人有四肢癱瘓，并無(wú)肺部感染和氣道受阻等原因，呼吸困難顯然與呼吸肌麻痹有關(guān)。此外，雖經(jīng)吸氧、輔助人工呼吸，但病情仍繼續(xù)加重，不得不行氣管切開，安人工呼吸機(jī)，且癱瘓加重，均表明疾病仍在進(jìn)展，此點(diǎn)符合格林一巴利綜合征早期的表現(xiàn)。至于腦脊液檢查各項(xiàng)指標(biāo)均在正常參考值范圍內(nèi)，并無(wú)明顯蛋白細(xì)胞分離，在本病早期，尤其在起病1周內(nèi)是完全可以解釋的，故不能排除，即正確的診斷是：格林一巴利綜合征并呼吸肌麻痹。
5.提問：格林——巴利綜合征有哪種最常見并發(fā)癥？
A、膀胱炎
B、腎盂腎炎
C、肺炎
D、褥瘡
E、心肌炎
F、心包炎
G、酸中毒
H、循環(huán)衰竭
I、電解質(zhì)紊亂
答案：C
解題思路：并發(fā)癥的發(fā)生，因素是多方面的，所以回答這類問題的伸縮性很大。就本問而言，格林一巴利綜合征是一種因感染后引起的遲發(fā)性免疫性疾病，由于感染，部分病人可出現(xiàn)中毒性心肌炎。又因其病變部位在神經(jīng)根，尤其是前根，故主要癥狀是四肢下單位性癱疾，重癥常合并呼吸肌麻痹，也可能合并球麻痹，導(dǎo)致呼吸困難、咳嗽無(wú)力，呼吸道分泌物不易排出，故容易并發(fā)肺炎，危及生命。因癱瘓重、肢體活動(dòng)障礙，如護(hù)理不周，顯然容易發(fā)生褥瘡。重癥患者也可發(fā)生呼吸性酸中毒、循環(huán)衰竭及電解質(zhì)紊亂等。所以上述答案選了均不算錯(cuò)。但真正與疾病關(guān)系較密切，發(fā)生率較高的并發(fā)癥還是肺炎。至于膀胱炎，因本病出現(xiàn)膀胱直腸功能障礙較少見，或者為一過(guò)性，癥狀也較輕，故較少發(fā)生。其它如心包炎、腎盂腎炎亦少見。所以正確的答案應(yīng)該是肺炎，錯(cuò)誤的答案是A、B、F項(xiàng)。
6.提問：診斷格林—一巴利綜合征，主要根據(jù)：
A、病前感染史
B、四肢對(duì)稱性弛緩性癱瘓
C、雙側(cè)顱神經(jīng)對(duì)稱性癱瘓
D、手套襪套式感覺障礙
E、呼吸肌麻痹
F、腦脊液蛋白——細(xì)胞分離
G、腦脊液細(xì)胞——蛋白分離
H、血清鉀正常
答案：ABCDF
解題思路：診斷一個(gè)疾病，是根據(jù)該疾病不同于其它疾病的特征性表現(xiàn)作出的。而這種特征性表現(xiàn)通常又是由一組相關(guān)的必備條件組成的，包括病因和特定病變部位所表現(xiàn)出的相關(guān)癥狀，以及與病理改變相關(guān)的輔助檢查的結(jié)果等。如高血壓性丘腦出血，其主要診斷依據(jù)應(yīng)該是：有高血壓病史，急性起病，病變對(duì)側(cè)偏身癱瘓、感覺障礙，腰穿呈血性腦脊液或CT掃描丘腦區(qū)有高密度陰影等。兩橋腦出血的診斷依據(jù)不應(yīng)象丘腦出血的偏身癱瘓，而是交叉性癱瘓�？梢�，疾病的主要診斷依據(jù)，取決于病因、病變性質(zhì)和病變特定的部位所表現(xiàn)的特征性癥狀。格林一巴利綜合征，病因一般認(rèn)為是由于感染后引起的遲發(fā)性自身免疫性疾病，所以病前1～4周常有感染史，如上感、腹瀉等；病變部位在脊神經(jīng)根，尤其是在前根，而后根受累較輕，顱神經(jīng)也易受侵犯，所以主要癥狀是四肢對(duì)稱性軟癱，感覺障礙輕，或只表現(xiàn)為手套襪套式感覺障礙，也可有顱神經(jīng)對(duì)稱性功能障礙等；由于病理改變?yōu)楣?jié)段性神經(jīng)脫髓鞘，而并非特異性細(xì)菌感染，故腦脊液細(xì)胞數(shù)正常，而蛋白增高，即所謂蛋白一細(xì)胞分離。所以正確的答案應(yīng)該是A、B、C、D、F項(xiàng)。至于E項(xiàng)呼吸肌麻痹，是一種非特征性癥狀，缺乏特異性，H項(xiàng)血鉀正常，同樣為非特征性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，G項(xiàng)腦脊液細(xì)胞一蛋白分離是指細(xì)胞數(shù)增高．蛋白含量正常，與格林一巴利綜合征的病理相矛盾，故均屬錯(cuò)誤答案。
[NextPage]
7.提問：重癥格林——巴利綜合征氣管切開輔助人工呼吸可能發(fā)生哪些并發(fā)癥？
A、呼吸驟停
B、心臟驟停
C、肺部感染
D、氣管內(nèi)出血
E、皮下或／和縱隔氣腫
F、氣管套管堵塞
G、呼吸性酸中毒
H、呼吸性堿中毒
答案：ABCDEFGH
解題思路：要提高危重急癥的搶救成功率，不但對(duì)病情的判斷要準(zhǔn)確，處理要果斷及時(shí)，而且對(duì)每一項(xiàng)處置措施的實(shí)施過(guò)程中，可能會(huì)發(fā)生的意外情況和并發(fā)癥要作出充分的估計(jì)，并作好充分的應(yīng)急處理準(zhǔn)備和采取針對(duì)性預(yù)防措施，這就是設(shè)計(jì)該試題之目的。問題的前提是指“重癥格林—巴利”和“氣管切開”、“輔助人工呼吸”的情況下，所謂重癥格林一巴利綜合征患者，就是癱瘓重并伴嚴(yán)重呼吸肌麻痹、缺氧的病例。因?yàn)闅夤芮虚_術(shù)中隨時(shí)有呼吸驟停和心跳驟停之可能。氣管切開后，也極容易合并肺部感染。由于內(nèi)套管或氣囊的壓迫，氣管內(nèi)出血、壞死也時(shí)有發(fā)生。因氣體經(jīng)皮膚切口進(jìn)入皮下或進(jìn)入縱隔可形成皮下或縱隔氣腫。呼吸機(jī)通氣量增加，大量水份丟失可使分泌物粘稠而易堵塞氣管套管。潮氣量過(guò)小可發(fā)生呼吸性酸中毒，過(guò)大又可引起呼吸性堿中毒。所以，全部備選答案均屬正確答案。故提醒考生，在做題時(shí)，不能遵循一般選擇題的“套路”，認(rèn)為每題一定會(huì)有正確與錯(cuò)誤選擇，以致漏選失分。答題的著眼點(diǎn)應(yīng)注意仔細(xì)分析題意，客觀判斷，免受“套路”的影響。醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站www.med126.com
8.提示：患者入院次日已確診為格林——巴利綜合征。在氣管切開，輔助人工呼吸的同時(shí)，采用了激素、維生素、抗生素和支持療法等綜合治療措施，第3天，出現(xiàn)雙側(cè)周圍性面癱和真性球麻痹，流涎、不能吞咽，靠鼻飼飲食，且體溫升至39℃，WBC12.4×10[~9.gif]／L，N:0.84，L:0.16，雙肺可聞濕羅音，胸片證實(shí)雙肺感染。
提問：氣管切開，輔助機(jī)械呼吸并發(fā)肺部感染有哪些主要原因？
A、呼吸道防御功能下降
B、球麻痹致唾液及返流消化液的誤吸
C、僅靠鼻飼，營(yíng)養(yǎng)缺乏，機(jī)體抵抗力下降
D、反復(fù)吸痰的刺激
E、激素的應(yīng)用
F、吸痰導(dǎo)管、呼吸機(jī)濕化液消毒不嚴(yán)
G、滴入濕化液被吸入肺部
H、氣道分泌物干結(jié)，纖毛活動(dòng)消失
I、護(hù)理隔離不嚴(yán)
答案：ABCEFHI
解題思路：根據(jù)提示，患者已確診為格林一巴利綜合征，雖經(jīng)搶救，病情仍在繼續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)面癱和球麻痹，而且表明合并肺部感染。顯然，肺部感染與氣管切開和人工輔助呼吸機(jī)的使用有關(guān)。做這類選答題，要求考生掌握生理解剖知識(shí)，仔細(xì)分析所列出的備選答案。根據(jù)本題所列出的備選答案，引起肺部感染的原因可從三方面考慮：一是氣管切開、輔助呼吸的直接原因，如A、H項(xiàng)。氣管切開后，吸入氣體失去了正常狀態(tài)下經(jīng)過(guò)鼻腔的防御屏障和濕潤(rùn)作用，防御功能自然下降，加上機(jī)械呼吸，水份丟失，呼吸道干結(jié)，支氣管纖毛活動(dòng)消失，分泌物等有害物質(zhì)排出障礙。二是病情和用藥的間接因素，如B、C、E項(xiàng)。三是人為因素，如F、I項(xiàng)。至于D項(xiàng)反復(fù)吸痰的刺激，與G項(xiàng)滴入濕化液被吸入肺部，不但不會(huì)引起感染，相反是防御感染的有效措施之一。因其既可以刺激咳嗽排痰，又有利于濕化痰液，保護(hù)呼吸道粘膜，通過(guò)纖毛的活動(dòng)，使存積的肺部的致病菌或有害物質(zhì)推向大氣道，被咳出或?qū)Ч芪�。所以，正確答案應(yīng)是除了D、G項(xiàng)的其它備選答案。
9.提示：入院第5天，患者突然反復(fù)搖頭、咬嘴唇，煩躁不安，口唇發(fā)紺，吸痰管插不進(jìn)，雙肺呼吸音微弱，拔出套管，發(fā)現(xiàn)套管被干結(jié)的痰塊堵塞，換上新套管，呼吸改善，缺氧癥狀緩解。
提問：氣管切開輔助呼吸患者，24小時(shí)內(nèi)應(yīng)滴入氣管多少濕化液？
A．50ml
B．100ml
C．150ml
D．200ml
E．不超過(guò)200ml
F．200ml以上
G．不超過(guò)250ml
H．250～300ml
I．250~500ml
答案：I
解題思路：從提示的驚險(xiǎn)場(chǎng)面說(shuō)明，在危重病人的搶救過(guò)程中，即使一個(gè)很細(xì)小環(huán)節(jié)的失誤，足以導(dǎo)致整個(gè)搶救的失敗。導(dǎo)致這一險(xiǎn)情的原因是痰液濕化的不足。充分濕化是預(yù)防肺部感染、避免套管堵塞和鞏固機(jī)械呼吸療效的一個(gè)十分重要的環(huán)節(jié)。但每天滴入氣管內(nèi)多少濕化液，臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)護(hù)理人員給予必要的指導(dǎo)。這就要求考生有比較扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)。在正常生理?xiàng)l件下，在10℃室溫環(huán)境中，呼吸道每日共蒸發(fā)水量達(dá)500ml之多，主要是從口、鼻、咽喉等上呼吸道粘膜水分蒸發(fā)中所獲取。氣管切開后，吸入氣體直接進(jìn)入氣管，失去了正常被濕化的功能，加上呼吸機(jī)通氣量的增加，故每日失去的水分不少于500ml。所以每日需滴入濕化液的量，除呼吸機(jī)濕化瓶的那部分外，應(yīng)為250～500ml。正確答案是第9項(xiàng)。第8項(xiàng)只能作為無(wú)效答案。
[NextPage]
10.提示：當(dāng)套管更換后，本來(lái)病人缺氧癥狀已有緩解，但護(hù)士想更進(jìn)一步提高病人的供氧量，調(diào)高了呼吸機(jī)的潮氣量。結(jié)果，患者又煩躁不安，隨即呼之不應(yīng)，口唇又出現(xiàn)輕微發(fā)紺，雙肺呼吸音清晰，血壓16／10kPa（120／75mmHg)，心率80次／分，律齊。血氧飽和度為0.95（95％)。
提問：患者病情再度出現(xiàn)變化的原因最大可能是：
A．套管堵塞時(shí)，因缺氧引起腦水腫
B．腦缺血缺氧
C．呼吸性酸中毒
D．呼吸性堿中毒
E．代謝性酸中毒
F．代謝性堿中毒
G．末稍循環(huán)障礙
H．格林——巴利綜合征病情惡化
答案：BD
解題思路：這是一道與基礎(chǔ)知識(shí)相關(guān)的測(cè)試題。在實(shí)際工作中，由于種種原因，危重病人病情的突然變化隨時(shí)都會(huì)發(fā)生。根據(jù)提示，患者出現(xiàn)煩躁，接著呼之不應(yīng)，有缺氧表現(xiàn)，來(lái)的很突然。但呼吸道是通暢的，心臟功能也沒有異常跡象，很顯然與氣道堵塞后再通，以及調(diào)高潮氣量關(guān)系密切。況且在氣道堵塞時(shí)，發(fā)現(xiàn)是及時(shí)的，除有口唇發(fā)紺外，病人并無(wú)意識(shí)障礙，不至于有缺氧引起腦水腫的可能，且血壓正常，表明沒有顱內(nèi)壓增高，也不支持腦水腫。既然呼吸道通暢，心臟功能正常，用原發(fā)病惡化也不能解釋。末梢循環(huán)障礙也不能解釋腦的癥狀。代謝性酸堿平衡失調(diào)不至如此迅速，呼吸性酸中毒也不可能，因再通氣后缺氧癥狀已一度緩解。唯一可解釋的是呼吸性堿中毒。氣道受阻后突然再通氣，加上潮氣量又被加大，CO[2.gif]迅速排出，血中H[2.gif]CO[3.gif]濃度急劇下降，而腎臟排泄HCO[z3-.gif]一又較緩慢，使血中HCO[z3-.gif]濃度相對(duì)增高，pH↑，導(dǎo)致呼吸性堿中毒，由于CO[2.gif]濃度降低，pH值↑時(shí)，紅細(xì)胞氧合血紅蛋白解離度↓，雖然測(cè)試氧飽和度正常，但組織因得不到足夠的O[2.gif]而有缺氧表現(xiàn)。正確答案應(yīng)是第2、4項(xiàng)。
11.提示：血?dú)夥治鼋Y(jié)果證實(shí)為呼吸性堿中毒，經(jīng)調(diào)低潮氣量和調(diào)整吸氣呼氣比值后，患者很快清醒。通過(guò)加強(qiáng)氣道濕化，嚴(yán)格消毒隔離和精心護(hù)理，更換有效抗生素，至入院第8天，體溫降至正常，血象、胸片均無(wú)異常。但血壓由原來(lái)的16／10kPa。升至21／12kPa。，大汗淋漓，四肢厥冷。雙肺未聞及干濕羅音，心率120次／分，心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速并偶發(fā)室性早搏。
提問：患者出現(xiàn)上述血壓升高等病情變化應(yīng)考慮哪些原因？
A．激素應(yīng)用
B．并發(fā)心肌炎
C．低血鉀
D．代謝性酸中毒
E．代謝性堿中毒
F．交感神經(jīng)功能亢進(jìn)
G．交感神經(jīng)功能低下
H．副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)
I．副交感神經(jīng)功能低下
答案：FI
初看，提示涉及的內(nèi)容似乎是心血管疾病而非專科的問題，備選答案又有9項(xiàng)之多，可能不知如何下手。考生遇到自己不十分熟悉、比較困難的考題時(shí)，不要急躁，更不應(yīng)不加思索僅憑一點(diǎn)膚淺的印象就草率作答，這樣容易出錯(cuò)。正確的思路和方法應(yīng)該是，除了心情要平靜、不急不躁外，應(yīng)盡可能地根據(jù)所學(xué)過(guò)和所掌握的知識(shí)，對(duì)提示的內(nèi)容和備選答案應(yīng)有的特征性表現(xiàn)，進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的分析，作出合理的判斷。這樣，選擇的答案就心中有數(shù)，即使達(dá)不到完全準(zhǔn)確無(wú)誤，最少可減少失誤。如本試題，根據(jù)提示，患者血壓升高、大汗、四肢厥冷，心率快，表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速，但雙肺呼吸音清晰，對(duì)照一下備選答案，初步印象應(yīng)該是偏向于交感神經(jīng)功能亢進(jìn)或副交感神經(jīng)功能減低。然后，再對(duì)備選答案逐條進(jìn)行分析。第1項(xiàng)激素的應(yīng)用，用于治療免疫性疾病的糖皮質(zhì)激素，它可以提高血管平滑肌對(duì)去甲腎上腺的敏感性，使周圍血管收縮，血壓升高，也可以促進(jìn)汗腺的分泌引起多汗，所以不能除外。但臨床常用量引起血壓升高的，比較多見的是原有高血壓的患者。至于第2項(xiàng)心肌炎，可以出現(xiàn)心律失常，但高血壓不能解釋。第3項(xiàng)低血鉀，心動(dòng)過(guò)速和室性早搏似可發(fā)生，但心電圖常有低鉀性U波或ST—T的改變，且不至發(fā)生高血壓。第4項(xiàng)代謝性酸中毒，在繼發(fā)于腎病患者，可有高血壓，但本例尚無(wú)繼發(fā)代謝性酸中毒的病史和有關(guān)提示的資料，可能性小。第5項(xiàng)代謝性堿中毒，可因低鉀、低氯等原因繼發(fā)，常見癥狀為精神癥狀，如躁動(dòng)不安，偶爾有肢體麻木或抽搐，而高血壓等則少見。第6至9項(xiàng)，交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)是一對(duì)既桔抗又相互協(xié)調(diào)的植物性神經(jīng)，一方功能占優(yōu)勢(shì)時(shí)另一方功能則表現(xiàn)相對(duì)低下，故第6和9項(xiàng)，或第G、8項(xiàng)可分別作為一種情況看待。交感神經(jīng)的節(jié)后纖維，除支配汗腺是釋放乙酸膽堿（膽堿能神經(jīng))外，大部分釋放去甲腎上腺素（腎素能神經(jīng))，當(dāng)其功能處于優(yōu)勢(shì)或亢進(jìn)時(shí)，兒茶酚胺分泌增多、心率增快、血管收縮、血壓升高，汗腺也因乙酸膽堿的釋放分泌增多。相反，如副交感神經(jīng)功能占優(yōu)勢(shì)或機(jī)能亢進(jìn)時(shí)，則乙酸膽堿釋放增多，心率減慢，血壓↓。因此，正確答案應(yīng)是第6、9兩項(xiàng)。第1項(xiàng)作為無(wú)效答案，可選可不選。www.gydjdsj.org.cn
12.提示：停用激素4天，高血壓等前述癥狀及心電圖表現(xiàn)并無(wú)改善，也無(wú)加重，復(fù)查血清電解質(zhì)、血?dú)夥治鼍谡７秶?BR>提問：此時(shí)首先應(yīng)采取哪些治療和監(jiān)護(hù)措施？
A．口服心得安
B．口服心得寧
C．口服心痛定
D．口服慢心律
E．口服異搏定
F．靜推西地蘭
G．靜點(diǎn)利多卡因
H．心電監(jiān)護(hù)
I．腦電監(jiān)護(hù)
答案：AH
解題思路：這是一道用藥處置測(cè)試題。正確、合理用藥無(wú)疑是衡量考生臨床能力的一個(gè)重要標(biāo)志之一。也是提高療效，減少不良反應(yīng)、使患者達(dá)到預(yù)期效果的有力措施之一。因此，要求考生應(yīng)比較熟悉常用藥物的適應(yīng)證及其主要不良反應(yīng)。同時(shí)用藥前還須對(duì)病情作出正確的判斷，抓住主要矛盾，方可在選擇藥物時(shí)，選用針對(duì)性強(qiáng)、療效可靠、不良反應(yīng)少的藥物。如本例，根據(jù)提示，患者停用激素4天，但高血壓、大汗淋漓、四肢厥冷、竇性心動(dòng)過(guò)速伴偶發(fā)性室性早搏等仍無(wú)緩解，表明與激素的應(yīng)用無(wú)關(guān)；且血清電解質(zhì)、血?dú)夥治龅染＃崾九c電解質(zhì)紊亂、酸堿失調(diào)也無(wú)關(guān)；肺部聽診無(wú)干濕羅音，胸片無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)，也無(wú)心衰根據(jù)。故以上病情只能以交感神經(jīng)功能亢進(jìn)或副交感神經(jīng)功能低下來(lái)解釋，況且在患者病初即已有排尿費(fèi)力不易排出，說(shuō)明副交感神經(jīng)（膀胱)功能也受累及。在格林一巴利綜合征，植物神經(jīng)功能障礙也是其特征之一。由此，在“首先”選用藥物時(shí)，自然應(yīng)選擇抑制或阻斷交感神經(jīng)的藥物。從備選答案中，心得安與心得寧均系β—阻斷劑，故均在首選之列。但心得寧副作用較大，臨床已少用。至于心痛定、異搏定均屬子鈣離子拮抗劑，對(duì)高血壓治療，前者為常用藥，對(duì)室性早搏，后者有一定療效，但都有引起心動(dòng)過(guò)速的作用，對(duì)本例顯然不合適。慢心律，屬單純抗心律失常藥物，也不宜作為首選。西地蘭，主要用于急性左心衰伴心動(dòng)過(guò)速，本例并無(wú)左心衰，且心率只有120次／分。利多卡因，僅常用于冠心病、急性心肌梗塞并發(fā)室性早搏，毒性也較大。故首先應(yīng)選擇的治療藥物應(yīng)是心得安。值得注意的是，重癥格林一巴利綜合征患者，雖然氣管切開、人工輔助呼吸等搶救措施可使部分病人渡過(guò)難關(guān)，但仍有部分患者難免死亡，死亡原因不是肺部感染而是心臟并發(fā)癥，如致死性心律失常等，猝死病例并不少見，主要機(jī)制可能與植物神經(jīng)功能損害有關(guān)。因此，采取心電監(jiān)護(hù)尤為必要。至于腦電監(jiān)護(hù)，則價(jià)值不大。
13.提示：經(jīng)口服心得安后第2夭，患者血壓降至原有水平，大汗淋漓、竇性心動(dòng)過(guò)速并發(fā)室性早搏均得到控制。第12天，心電監(jiān)護(hù)儀顯示，再次出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速，150次／分，并頻發(fā)室性早搏，很快轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng)，經(jīng)搶救次日脫險(xiǎn)，考慮仍與心臟植物神經(jīng)功能障礙有關(guān)。
提問：下述有關(guān)交感、副交感神經(jīng)低級(jí)中樞的定位哪些是正確的？
A．交感：頸胸脊髓（頸8一胸1)灰質(zhì)側(cè)角細(xì)胞
B．交感：頸胸脊髓（頸8一胸8)灰質(zhì)側(cè)角細(xì)胞
C．交感：胸腰脊髓（胸1一腰1)灰質(zhì)側(cè)角細(xì)胞
D．交感：胸腰脊髓（胸1一腰3)灰質(zhì)側(cè)角細(xì)胞
E．副交感：腦干第C、G、I、10對(duì)顱神經(jīng)的副交感核和骶段脊髓2-4灰質(zhì)側(cè)角細(xì)胞
F．副交感：腦干第D、G、I、10對(duì)顱神經(jīng)的副交感核和骶段脊髓1-3灰質(zhì)側(cè)角細(xì)胞
G．副交感。腦干第C、G、I、10對(duì)顱神經(jīng)的副交感核和骶段脊髓3-5灰質(zhì)側(cè)角細(xì)胞
答案：DE
解題思路：這是一道神經(jīng)系統(tǒng)解剖學(xué)基礎(chǔ)測(cè)試題。神經(jīng)系統(tǒng)解剖是神經(jīng)內(nèi)科考生必須熟練掌握的一門基礎(chǔ)課程，也是本專科醫(yī)師最感困難的部分。錯(cuò)綜復(fù)雜的神經(jīng)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)，要熟記主要靠多花時(shí)間，但也可采取巧記的方法。本題正確的答案是第4、5兩項(xiàng)。副交感的顱神經(jīng)核比較好記，即支配瞳孔收縮的第三對(duì)中的縮瞳核，支配淚腺、頜下腺的第7對(duì)上涎核，支配腮腺的第九對(duì)下涎核及支配內(nèi)臟的第十對(duì)迷走神經(jīng)背核。脊髓的植物神經(jīng)低級(jí)中樞起、終點(diǎn)容易弄混淆，但細(xì)看，交感的起、終點(diǎn)是胸1一腰3，副交感是骶2-4，就可發(fā)現(xiàn)其中有1、2、3、4這樣一個(gè)連續(xù)的序數(shù)排列。其中交感是1、3，副交感是2、4，前者是奇數(shù)，后者恰巧是偶數(shù)，所以只要記住“1、3”和“2、4”這樣兩組數(shù)目字，就比較容易記住了。當(dāng)然，考生自己還可以采用其它更好的巧記方法。
