臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試《答疑周刊》2015年第03期：
1.運(yùn)動系統(tǒng)最重要的體征是
A.腫脹
B.波動
C.腫塊
D.壓痛
E.運(yùn)動受限
【正確答案】D
【答案解析】
應(yīng)該是壓痛，壓痛是感覺神經(jīng)控制，運(yùn)動受限是運(yùn)動神經(jīng)控制。在運(yùn)動系統(tǒng)中當(dāng)然是先感覺神經(jīng)出現(xiàn)的體征，很符合生理情況。
運(yùn)動系統(tǒng)慢性損傷特定部位有一壓痛點(diǎn)或包塊，常伴有某種特殊的體征；醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站gydjdsj.org.cn壓痛點(diǎn)是診斷運(yùn)動系統(tǒng)組織損傷的重要體征，同時，壓痛和叩擊痛也是運(yùn)動系統(tǒng)急性損傷的主要表現(xiàn)，所以，本題選D。
2.作子宮切除時，下列注意事項(xiàng)哪項(xiàng)是錯誤的
A.推離膀胱腹膜反折時，避免損傷膀胱
B.推離直腸子宮腹膜反折時，避免損傷直腸
C.切除子宮骶骨韌帶時，避免損傷輸尿管
D.切除闊韌帶時，避免損傷膀胱
E.切斷子宮動脈時，注意勿損傷輸尿管
【正確答案】D
【答案解析】
（1)子宮闊韌帶：位于子宮兩側(cè)，為呈冠狀位的雙層腹膜皺襞。上緣游離，包裹輸卵管，其外側(cè)端移行于卵巢懸韌帶。下緣和外側(cè)緣與盆底和盆側(cè)壁的腹膜較行，內(nèi)側(cè)緣與子宮前、后面的腹膜相續(xù)。子宮闊韌帶可分三部分：
①卵巢系膜，為卵巢前緣與子宮闊韌帶后葉間的部分，由闊韌帶后葉向后包裹卵巢所形成。
②輸卵管系膜，為輸卵管與卵巢系膜根之間的部分。
③子宮系膜，為子宮闊韌帶的其余部分，內(nèi)含子宮血管、淋巴管、神經(jīng)及大量疏松結(jié)締組織，稱之為子宮旁組織。子宮闊韌帶的作用是限制子宮向兩側(cè)移動。（由此描述可知，闊韌帶和膀胱并不相鄰)
（2)子宮主韌帶：又稱子宮頸橫韌帶，位于子宮闊韌帶基底部，由結(jié)締組織和平滑肌纖維構(gòu)成。連于子宮頸與盆側(cè)壁之間，呈扇形，向下與盆膈上筋膜愈著。醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站gydjdsj.org.cn子宮主韌帶是固定子宮頸，使其維持在坐骨棘平面以上的重要結(jié)構(gòu)，損傷或牽拉造成該韌帶松弛后，容易引起子宮脫垂。
（3)子宮圓韌帶：呈圓索狀，由結(jié)締組織和平滑肌纖維構(gòu)成。長約12～14cm。起自子宮角，輸卵管附著部的前下方，在子宮闊韌帶前葉覆蓋下彎向盆側(cè)壁前行，越過髂外血管至腹壁下動脈外側(cè)，經(jīng)深環(huán)入腹股溝管，出淺環(huán)附著于陰阜及大陰唇皮下，它是維持子宮前傾的主要結(jié)構(gòu)。
（4)骶子宮韌帶：由結(jié)締組織和平滑肌纖維構(gòu)成，起自子宮頸后面，向后呈弓形繞過直腸外側(cè)，附著于骶骨前面。其表面有腹膜覆蓋，形成直腸子宮襞。該韌帶的作用是向后上方牽引子宮頸，防止子宮前移，使子宮維持前屈姿勢。
（5)恥骨子宮韌帶：由結(jié)締組織構(gòu)成，起自子宮頸前面，向前呈弓形繞過膀胱外側(cè)，附著于恥骨盆面，韌帶表面有腹膜覆蓋，形成膀胱子宮襞。恥骨子宮韌帶的作用是限制子宮后傾后屈。
3.男性，70歲。吞咽困難3個月。食管鋇透：上段有3㎝的不規(guī)則食管充盈缺損，取活體組織病檢為鱗癌。心電圖有ST段下降，其治療方法為
A.藥物療法
B.根治性手術(shù)切除
C.姑息性手術(shù)
D.放射治療
E.胃造瘺術(shù)
【正確答案】D
【答案解析】本題選D。
食管癌對化癌療效果不好（對抗腫瘤藥物不敏感)，放療有一定效果。題中患者年齡70歲，心肺功能不好，不能耐受手術(shù)。因此選擇放療。
食管癌早期的治療應(yīng)該是應(yīng)該采用手術(shù)、放化療、中醫(yī)藥治療相結(jié)合的綜合治療方式，中晚期就要采用中醫(yī)保守治療。
一、手術(shù)治療
1.大型手術(shù)治療：外科手術(shù)是治療早期食管癌的首選方法。食管癌患者一經(jīng)確診，身體條件允許即應(yīng)采取手術(shù)治療。根據(jù)病情可分姑息手術(shù)和根治手術(shù)兩種。姑息手術(shù)主要對晚期不能根治或放療后的病人，為解決進(jìn)食困難而采用食管胃轉(zhuǎn)流術(shù)、胃造瘺術(shù)、食管腔內(nèi)置管術(shù)等。根治性手術(shù)根據(jù)病變部位和病人具體情況而定。原則上應(yīng)切除食管大部分，食管切除范圍至少應(yīng)距腫瘤5cm以上。醫(yī)學(xué)全在線網(wǎng)站gydjdsj.org.cn下段癌腫手術(shù)切除率在90%，中段癌在50%，上段癌手術(shù)切除率平均在56.3%～92.9%。目前主張頸、上段食管癌首選放療，中段食管癌放療或者手術(shù)，下段食管癌首選手術(shù)。因頸、上段食管癌手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)較大，特別對一些老年患者，中段食管癌手術(shù)和放療療效相差不大，整體預(yù)后沒多大差別，而下段食管癌手術(shù)切除率較高，因此主張以手術(shù)為主。
手術(shù)的禁忌癥為：
①臨床x線等檢查證實(shí)食管病變廣泛并累及鄰近器官，如氣管、肺、縱隔、主動脈等。
②有嚴(yán)重心肺或肝腎功能不全或惡病質(zhì)不能耐受手術(shù)者。
2.小型手術(shù)治療：一般臨床建議晚期患者（幾乎不能進(jìn)食的患者或者僅能極少量流質(zhì)的患者)進(jìn)行食管支架置入術(shù)，把狹窄的食管撐開。
二、放射治療
食管癌放射治療的適應(yīng)癥較寬，除了食管穿孔形成食管瘺，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，明顯惡液質(zhì)，嚴(yán)重的心、肺、肝等疾病外，均可行放射治療，包括根治性放療和姑息放療。
1.適應(yīng)證：
（1)病人一般情況在中等以上；
（2)病變長度不超過8cm為宜；
（3)無鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無聲帶麻痹，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；
（4)可進(jìn)半流食或普食；
（5)無穿孔前征象；
（6)應(yīng)有細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)診斷，特別是表淺型食管癌。
※注：食管癌穿孔前征象：①尖刺突出：病變處尖刺狀突出，小者如毛刺，大者如楔形；②龕影形成：為一較大潰瘍；③憩室樣變：形成與一般食管憩室相似，多發(fā)生在放療后；④扭曲成角：食管壁失去正常走行，似長骨骨折后錯位一樣；⑤縱隔炎：縱隔陰影加寬，病人體溫升高，脈搏加快，胸背痛。穿孔后預(yù)后很差，大部病人于數(shù)月內(nèi)死亡。
2.照射劑量及時間：通常照射腫瘤量為60Gy～70Gy/6～7周。
3.外照射的反應(yīng)
（1)食管反應(yīng)：照射腫瘤量達(dá)10～20Gy/1～2周時，有輕度的食管黏膜反應(yīng)，30～40Gy/3～4周時，食管黏膜充血、水腫進(jìn)一步加重，表現(xiàn)為咽下困難、吞咽痛加重，輕者可不作處理，重者予抗菌素激素減輕反應(yīng)治療，必要時補(bǔ)液營養(yǎng)支持治療，個別嚴(yán)重者需暫停放療，此時需對患者及家人做好解釋工作，避免誤解病情加重。
（2)氣管反應(yīng)：咳嗽，多為干咳，痰少，以對癥處是為主。
4.合并癥
（1)出血：發(fā)生率約為1%。應(yīng)在選擇病人時，對那些有明顯潰瘍，尤其是有毛刺狀突出的較深潰瘍者，應(yīng)特別謹(jǐn)慎，減少每次照射劑量，延長總治療時間，在放療過程中，應(yīng)經(jīng)常X線鋇餐觀察。
（2)穿孔：發(fā)生率約為3%，可穿入氣管，形成食管氣管瘺或穿入縱隔，造成縱隔炎癥。
（3)放射性脊髓病：放射性脊髓病是頭、頸、胸部惡性腫瘤放射治療的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。潛伏期多在照射后1～2年。
5.化療：目前對中晚期食管癌主張同步放化療，藥物以DDP、5-FU為主。
附件：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試：《答疑周刊》2015年第03期（word版下載)
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