01題干：
第一站：病案書寫（60分鐘)
張××，女，36歲，工人，2002年9月8日初診。10年前順產(chǎn)1子，2年前人工流產(chǎn)后白帶較多，時有下陰瘙癢。2周前曾有尿頻尿急，排尿疼痛，當時休息并自服氟哌酸后好轉。近2天來因勞累后出現(xiàn)癥狀加重，小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，遂來診。查見：T：38.4℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。雙腎區(qū)有叩痛，腹部上輸尿管點有壓痛，未見其他陽性體征。實驗室檢查：尿常規(guī)示蛋白少量，白細胞++++/Hp，紅細胞++/Hp，白細胞管型+/Lp。血常規(guī)示白細胞12.7×109/L，中性粒細胞84%。清潔中斷尿細菌培養(yǎng)示大腸桿菌，菌落>105/ml。
參考答案： 住 院 病 歷
姓名：張×× 性別：女
年齡：36歲 民族：漢族
婚況：已婚 職業(yè)：工人
入院時間：2002年9月8日 病史采集時間：2002年9月8日
主述：尿頻尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛發(fā)熱
現(xiàn)病史：2周前因下陰不潔出現(xiàn)尿頻尿急，排尿疼痛，當時休息并自服氟哌酸后好轉。2天前因勞累后出現(xiàn)癥狀加重，小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁，遂來診。
現(xiàn)在癥：小便頻數(shù)短澀，滴瀝刺痛，腰痛，發(fā)熱，畏寒，口苦，排尿有灼熱感，尿色深黃渾濁。
既往史：白帶多，時有下陰瘙癢史2年。無其他重要病史可載。
個人史：無特殊情況可載。
月經(jīng)及婚育史：月經(jīng)史：15。已婚。順產(chǎn)1子，10歲。流產(chǎn)1次。
過敏史：無藥物及食物過敏史。
家族史：父母健在，否認有家族性遺傳性疾病史。
體格檢查：
T：38.4℃ R：18次/分 P：96次/分 BP：120/75 mmHg
整體情況：神志清，精神可，發(fā)熱貌，體態(tài)正常，語言清晰，無異常氣味聞及，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。
皮膚黏膜及淋巴結：皮膚及黏膜無黃染，未見斑疹及瘰疬，淺表淋巴結未觸及腫大。
頭面頸項部：頭發(fā)光澤，眼、耳、鼻及口腔未見異常。頸項無強直，氣管居中，無癭瘤。
胸部：胸廓對稱，無畸形；雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕羅音；心尖搏動及心濁音界正常，心率96次/分，律齊，未聞及雜音。
腹背部：腹部平軟，腹部上輸尿管點有壓痛，無反跳痛，未觸及包塊；肝脾未及，膽囊無壓痛（墨菲氏征陰性)。雙腎區(qū)有叩擊痛。
脊柱及四肢：脊柱無畸形、強直、叩擊痛，運動不受限；四肢正常，無浮腫。
前后二陰及排泄物：前后二陰未檢（或未見異常)，尿液深黃渾濁（或排泄物刻下未見)。
神經(jīng)系統(tǒng)：未見異常。
實驗室檢查：尿常規(guī)示蛋白少量，白細胞++++/Hp，紅細胞++/Hp，白細胞管型+/Lp。血常規(guī)示白細胞12.7×109/L，中性粒細胞84%。清潔中斷尿細菌培養(yǎng)示大腸桿菌，菌落>105/ml。
辨病辨證依據(jù)：素有下陰不潔，穢濁之邪侵入膀胱，釀成濕熱，膀胱氣化失司，水道不利，遂發(fā)為淋證，故臨證可見尿頻、尿急、尿痛等淋證見證。濕熱蘊結下焦，膀胱氣化失司，故見小便短數(shù)，灼熱刺痛，溺色深黃渾濁；腰為腎之府，濕熱之邪侵犯于腎，故見腰痛、腎區(qū)叩痛；濕熱內(nèi)蘊，邪正相爭，故見發(fā)熱、畏寒、口苦；舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，均系濕熱之象。
西醫(yī)診斷依據(jù)：１．有尿頻尿急尿痛、腰痛、尿液深黃渾濁等泌尿系統(tǒng)癥狀，有發(fā)熱、畏寒等全身癥狀。
２．體征：體溫達38.4℃。雙腎區(qū)有叩痛，腹部上輸尿管點有壓痛。
３．.實驗室檢查：尿常規(guī)示蛋白少量，白細胞++++/Hp，紅細胞++/Hp，白細胞管型+/Lp。血常規(guī)示白細胞12.7×109/L，中性粒細胞84%。清潔中斷尿細菌培養(yǎng)示大腸桿菌，菌落>105/ml。
４．女性，36歲，有白帶增多下陰瘙癢史，起病急驟。
入院診斷：
中醫(yī)診斷：淋證—熱淋
西醫(yī)診斷：急性腎盂腎炎
治則：清熱利濕通淋
方藥：八正散加減：
萹蓄15g 瞿麥15g 木通5g 車前子15g 滑石30g先 制大黃15g 山梔10g 柴胡10g 黃芩10g 生草5g
水煎服
簽名：
