婦科主治醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第3期
問題索引：
一、【問題】請(qǐng)?jiān)敿?xì)講解一下骨盆的組成？
二、【問題】骨盆的類型有哪些？
三、【問題】請(qǐng)講解一下骨盆底的組成？
四、【問題】女性生殖器官鄰近的器官有哪些？
具體解答：
一、【問題】請(qǐng)?jiān)敿?xì)講解一下骨盆的組成？
【解答】
骨盆的組成包括骨盆的骨骼、骨盆的關(guān)節(jié)及骨盆的韌帶。
(1)骨盆的骨骼：由骶骨、尾骨及左右兩塊髖骨組成。每塊髖骨又由髂骨、坐骨及恥骨融合而成；骶骨由5～6塊骶椎融合而成，形似三角，前面呈凹形，上緣向前方突出，形成骶岬，骶岬為產(chǎn)科骨盆內(nèi)測(cè)量對(duì)角徑的重要標(biāo)志；尾骨由4～5塊尾椎合成。
(2)骨盆的關(guān)節(jié)：包括恥骨聯(lián)合、骶髂關(guān)節(jié)和骶尾關(guān)節(jié)。
(3)骨盆的韌帶：有兩對(duì)重要的韌帶：一對(duì)是骶結(jié)節(jié)韌帶，另一對(duì)是骶棘韌帶。骶棘韌帶寬度即坐骨切跡寬度，是判斷中骨盆是否狹窄的重要指標(biāo)。
二、【問題】骨盆的類型有哪些？
【解答】
骨盆的類型依據(jù)骨盆形狀分為4種類型。
(1)女型：骨盆入口橫徑較前后徑稍長，呈橫橢圓形，髂骨翼寬而淺，恥骨弓較寬，兩側(cè)坐骨棘間徑≥10cm。為女性正常骨盆，最常見。
(2)扁平型：骨盆入口前后徑短而橫徑長，呈扁橢圓形。恥骨弓寬，骶骨失去正常彎度，變直向后翹或呈深弧形，故骨盆淺。較常見。
(3)類人猿型：骨盆入口為長橢圓形，骨盆入口、中骨盆和骨盆出口的橫徑均較短，前后徑略長。坐骨切跡較寬，兩側(cè)壁稍內(nèi)聚，坐骨棘較突出，恥骨弓較窄，骶骨向后傾斜，故骨盆前部較窄而后部較寬。骶骨多有6節(jié)且較直，故較其他型骨盆深。較少見。
(4)男型：骨盆入口略呈三角形，兩側(cè)壁內(nèi)聚，坐骨棘突出，恥骨弓較窄，坐骨切跡窄呈高弓形，骶骨較直而前傾，致出口后矢狀徑較短。此型骨盆呈漏斗狀，常導(dǎo)致難產(chǎn)。較少見。
骨盆的形態(tài)、大小除種族差異外，還受遺傳、營養(yǎng)與性激素的影響。上述四種骨盆形態(tài)為基本類型，臨床上多見混合型骨盆。
三、【問題】請(qǐng)講解一下骨盆底的組成？
【解答】
骨盆底的組成有3層組織。
(1)外層：即淺層筋膜與肌肉。在外生殖器、會(huì)陰皮膚及皮下組織的下面，有一層會(huì)陰淺筋膜，其深面由3對(duì)肌肉及l(fā)個(gè)括約肌組成淺肌肉層。淺層肌包括以下4組：球海綿體肌、坐骨海綿體肌、會(huì)陰淺橫肌、肛門外括約肌。
(2)中層：由上、下兩層堅(jiān)韌的筋膜及一層薄肌肉組成，覆蓋于由恥骨弓與兩坐骨結(jié)節(jié)所形成的骨盆出口前部三角形平面上，故亦稱三角韌帶。其上有尿道與陰道穿過。在兩層筋膜間有一對(duì)由兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)至中心腱的會(huì)陰深橫肌及位于尿道周圍的尿道括約肌。
(3)內(nèi)層：骨盆底最堅(jiān)韌的一層，由肛提肌及其筋膜所組成，亦為尿道、陰道和直腸貫通。肛提肌由一對(duì)三角形肌肉板組成，兩側(cè)肌肉互相對(duì)稱，合成漏斗形。每側(cè)肛提肌由3部分組成：恥尾肌、髂尾肌和坐尾肌，其中恥尾肌是最主要部分。肛提肌有加強(qiáng)盆底托力的作用。其中部分肌纖維在陰道及直腸周圍密切交織，故有加強(qiáng)肛門與陰道括約肌作用。
四、【問題】女性生殖器官鄰近的器官有哪些？
【解答】
1．尿道 位于陰道前面、恥骨聯(lián)合后面，長約4 cm。由于女性尿道短而直，又接近陰道，故易引起泌尿系統(tǒng)感染。
2．膀胱 為一空腔器官，位于恥骨聯(lián)合后、子宮前。其大小、形狀可因其盈虛及鄰近器官的情況而變化。膀胱充盈時(shí)可凸向骨盆腔甚至腹腔。膀胱壁由漿膜、肌層及黏膜3層構(gòu)成。由于膀胱充盈可影響子宮及陰道，故婦科檢查及手術(shù)前必須使膀胱排空。
3．輸尿管 為一對(duì)肌性圓索狀長管，輸尿管在腹膜后，從腎盂開始沿腰大肌前下降，于闊韌帶底部向前內(nèi)分行，于鄰近宮頸內(nèi)口水平外側(cè)約2cm處，在子宮動(dòng)靜脈的后方與之交叉，又經(jīng)陰道側(cè)穹隆頂端繞向前方入膀胱壁。婦科疾病可使輸尿管變形、移位或梗阻等。因其解剖關(guān)系與內(nèi)生殖器官較近，婦科手術(shù)時(shí)易損傷輸尿管。
子宮全切術(shù)時(shí)易損傷輸尿管的部位主要有3處：切斷結(jié)扎主韌帶時(shí)；切斷結(jié)扎子宮骶骨韌帶時(shí)；處理卵巢漏斗韌帶時(shí)。
4．直腸 直腸上段有腹膜遮蓋，至直腸中段腹膜折向前上方，覆于宮頸及子宮后壁，形成直腸子宮陷凹。直腸下部無腹膜覆蓋。婦科手術(shù)及分娩處理時(shí)均應(yīng)注意避免損傷直腸。
5．闌尾 通常位于右髂窩內(nèi)，但其位置、長短、粗細(xì)變化頗大，有的下端可達(dá)右側(cè)輸卵管及卵巢部位，妊娠期闌尾的位置又可隨妊娠月份的增加而逐漸向上外方移位，婦女患闌尾炎時(shí)有可能累及子宮附件。
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