內(nèi)科主治醫(yī)師《答疑周刊》2017年第4期
問題索引：
共用題干：
患者男性，66歲。自訴50余年前在醫(yī)院體檢被告知可能存在“心臟病”，具體診斷不詳。10余年前開始反復(fù)出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣促，體力明顯下降，一直未予特殊治療；體檢曾發(fā)現(xiàn)血壓達(dá)150/90mmHg，平素監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)在120/80mmHg左右，未行正規(guī)降壓治療。既往無慢性呼吸系統(tǒng)疾病。本次發(fā)病前因天氣變涼，后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色黏痰，不伴發(fā)熱，未應(yīng)用抗生素治療；同時(shí)出現(xiàn)夜間平臥時(shí)胸悶、氣促等呼吸困難癥狀，坐起后可稍緩解，與體力活動(dòng)無明顯關(guān)系；隨后出現(xiàn)雙下肢水腫，呈對(duì)稱性凹陷性水腫，伴有尿量減少，不伴顏面部或腰骶部水腫，體力明顯下降，一直未到醫(yī)院就診。上述癥狀日趨嚴(yán)重遂來就診。
體檢：T 36.3℃，R 24次/分，P 68次/分，BP 185/95mmHg，神志清楚，慢性二尖瓣面容，自動(dòng)體位，口唇無發(fā)紺，氣管居中，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，頸靜脈充盈。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音粗，右下肺呼吸音較對(duì)側(cè)稍弱，左下肺可聞及細(xì)濕啰音。全心擴(kuò)大，心音有力，心率76次/分，律不齊，呈房顫律，心尖部可聞及雙期雜音，以收縮期為主。腹軟，肝肋下3~4指，無明顯壓痛，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢凹陷性水腫。
一、【問題】根據(jù)目前的信息，本次病情加重最可能的誘因是？
二、【問題】患者入院輔助檢查結(jié)果：血常規(guī) WBC 7.13×109/L，N 79.13%；尿常規(guī) 蛋白2+；血生化 BUN 5.7mmol/L，SCr 111.4μmol/L，TB 31.7μmol/L，DB 16.2μmol/L，AST 23U/L，ALT 23U/L，血鉀3.0mmol/L，血鈉140mmol/L。心肌酶CK 346U/L，LDH 278U/L，CK-MB 1.5ng/ml。BNP＞9000pg/ml。心臟彩超：二尖瓣重度狹窄并重度關(guān)閉不全(舒張期二尖瓣開口面積0.6cm2)，左心耳附壁血栓形成（2.5cm×6.7cm)；主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全； 三尖瓣重度關(guān)閉不全；肺動(dòng)脈增寬并中度肺動(dòng)脈高壓； 雙房、左室增大（LA 8.2cm，LA 6.1cm，RA 5.9cm，RA 3.9cm)；LVEF 34%；少量心包積液；心律失常。心電圖：提示心房纖顫，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。胸部正側(cè)位片：雙肺紋理增多、紊亂，雙肺門影增大；普大心，主動(dòng)脈結(jié)相對(duì)縮�。浑p側(cè)胸膜增厚、粘連；右下肺外帶透亮度減低，需鑒別少許感染與胸腔積液。根據(jù)以上內(nèi)容，該患者治療應(yīng)為？
三、【問題】對(duì)于該患者的抗心衰治療，宜采��？
具體解答
共用題干：
患者男性，66歲。自訴50余年前在醫(yī)院體檢被告知可能存在“心臟病”，具體診斷不詳。10余年前開始反復(fù)出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶、氣促，體力明顯下降，一直未予特殊治療；體檢曾發(fā)現(xiàn)血壓達(dá)150/90mmHg，平素監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)在120/80mmHg左右，未行正規(guī)降壓治療。既往無慢性呼吸系統(tǒng)疾病。本次發(fā)病前因天氣變涼，后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色黏痰，不伴發(fā)熱，未應(yīng)用抗生素治療；同時(shí)出現(xiàn)夜間平臥時(shí)胸悶、氣促等呼吸困難癥狀，坐起后可稍緩解，與體力活動(dòng)無明顯關(guān)系；隨后出現(xiàn)雙下肢水腫，呈對(duì)稱性凹陷性水腫，伴有尿量減少，不伴顏面部或腰骶部水腫，體力明顯下降，一直未到醫(yī)院就診。上述癥狀日趨嚴(yán)重遂來就診。
體檢：T 36.3℃，R 24次/分，P 68次/分，BP 185/95mmHg，神志清楚，慢性二尖瓣面容，自動(dòng)體位，口唇無發(fā)紺，氣管居中，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，頸靜脈充盈。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音粗，右下肺呼吸音較對(duì)側(cè)稍弱，左下肺可聞及細(xì)濕啰音。全心擴(kuò)大，心音有力，心率76次/分，律不齊，呈房顫律，心尖部可聞及雙期雜音，以收縮期為主。腹軟，肝肋下3~4指，無明顯壓痛，移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢凹陷性水腫。
一、【問題】根據(jù)目前的信息，本次病情加重最可能的誘因是？
A.呼吸道感染
B.肺栓塞
C.心律失常
D.心肌梗死
E.血容量增加
F.風(fēng)濕活動(dòng)
【解答】通過問診明確，患者既往可能已存在基礎(chǔ)器質(zhì)性心臟病，10余年前開始出現(xiàn)活動(dòng)耐量下降，本次發(fā)病先因天氣變化受涼出現(xiàn)呼吸道感染的誘因，再發(fā)的胸悶、氣促主要在夜間出現(xiàn)，無法平臥，被迫端坐呼吸，符合心源性呼吸困難的表現(xiàn)；既往無慢性呼吸系統(tǒng)疾病病史，肺源性可能性不大；同時(shí)伴有少尿、雙下肢對(duì)稱性凹陷性水腫，均符合心力衰竭的臨床表現(xiàn)。心界明顯擴(kuò)大，聽診呈房顫律，心尖部存在明顯心臟雜音，左肺底可聞及細(xì)濕啰音，同時(shí)存在頸靜脈充盈、肝大、雙下肢水腫等體征，進(jìn)一步證實(shí)瓣膜性心臟病引起的全心衰可能性大。綜合分析考慮患者呼吸道感染誘發(fā)慢性心衰急性失代償?shù)目赡苄宰畲�。故選A。
二、【問題】患者入院輔助檢查結(jié)果：血常規(guī) WBC 7.13×109/L，N 79.13%；尿常規(guī) 蛋白2+；血生化 BUN 5.7mmol/L，SCr 111.4μmol/L，TB 31.7μmol/L，DB 16.2μmol/L，AST 23U/L，ALT 23U/L，血鉀3.0mmol/L，血鈉140mmol/L。心肌酶CK 346U/L，LDH 278U/L，CK-MB 1.5ng/ml。BNP＞9000pg/ml。心臟彩超：二尖瓣重度狹窄并重度關(guān)閉不全(舒張期二尖瓣開口面積0.6cm2)，左心耳附壁血栓形成（2.5cm×6.7cm)；主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全； 三尖瓣重度關(guān)閉不全；肺動(dòng)脈增寬并中度肺動(dòng)脈高壓； 雙房、左室增大（LA 8.2cm，LA 6.1cm，RA 5.9cm，RA 3.9cm)；LVEF 34%；少量心包積液；心律失常。心電圖：提示心房纖顫，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。胸部正側(cè)位片：雙肺紋理增多、紊亂，雙肺門影增大；普大心，主動(dòng)脈結(jié)相對(duì)縮�。浑p側(cè)胸膜增厚、粘連；右下肺外帶透亮度減低，需鑒別少許感染與胸腔積液。根據(jù)以上內(nèi)容，該患者治療應(yīng)為？
A.抗感染治療
B.抗心衰治療
C.抗凝治療
D.溶栓治療
E.降壓治療
F.糾正低清蛋白血癥、低鉀血癥等支持對(duì)癥治療
【解答】重要的檢查結(jié)果如下：①血常規(guī)中性粒細(xì)胞比例明顯增高，結(jié)合患者咳嗽、咳痰的臨床表現(xiàn)及胸片結(jié)果，支持呼吸道感染的診斷；②尿常規(guī)提示蛋白2+，結(jié)合入院血壓明顯升高，考慮為高血壓引起腎臟靶器官損害所致；③肝功能提示膽紅素輕度增高，低清蛋白血癥，結(jié)合肝大的體征，支持心衰導(dǎo)致肝淤血、肝功能不良；BNP＞9000ng/ml進(jìn)一步支持失代償心衰的診斷；④影像學(xué)方面：心臟彩超提示二尖瓣、主動(dòng)脈瓣以及三尖瓣病變，全心擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)明顯下降，結(jié)合體檢的心臟雜音等體征，支持風(fēng)濕性心臟病聯(lián)合瓣膜病發(fā)生發(fā)展導(dǎo)致的全心衰這一診斷。同時(shí)心電圖提示存在心房纖顫，彩超提示左心耳內(nèi)附壁血栓形成。因此，進(jìn)一步的處理應(yīng)該包括：①抗感染治療：祛除心衰發(fā)作的誘因；②抗心衰治療：包括根據(jù)容量負(fù)荷、系統(tǒng)灌注以及臨床合并情況綜合評(píng)估進(jìn)行水鹽攝入限制，神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗等治療；③抗凝治療；④降壓治療；⑤糾正低清蛋白血癥、低鉀血癥等支持對(duì)癥治療。故選ABCEF。
三、【問題】對(duì)于該患者的抗心衰治療，宜采�。�
A.利尿：呋塞米
B.擴(kuò)管：硝酸甘油
C.神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗：螺內(nèi)酯
D.強(qiáng)心：洋地黃
E.吸氧
F.控制水鈉攝入，臥床休息
【解答】臨床實(shí)踐中，并非所有的患者抗心衰治療都包括強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管、神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗等治療。每一例患者，都應(yīng)宜根據(jù)血壓、心率、容量負(fù)荷、系統(tǒng)灌注以及合并疾病具體情況綜合評(píng)估實(shí)施個(gè)體化治療，并注意有無相應(yīng)治療的禁忌證。本例患者由于存在低鉀血癥，盡管合并房顫但心室率不快，故初期不宜給予洋地黃類藥物治療。故選ABCEF。
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