真能“效不
更方”嗎
2009年4月15日中國(guó)中醫(yī)藥報(bào)
□ 鮑艷舉 李叢煌 許煒茹 花寶金 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門(mén)醫(yī)院
“效不更方”是很多醫(yī)生治療疾病時(shí)的常用術(shù)語(yǔ)，但使用經(jīng)方治病卻不遵循這一說(shuō)法，而是“有是證，用是方”，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。與其有著原則上的不同。
我們治療一女患者，23歲，學(xué)生，
發(fā)熱一天�；颊咦蛲頍o(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，惡寒，
頭痛，自測(cè)體溫37.5℃，未服西藥退熱，今日下午自測(cè)體溫38.7℃。以前有發(fā)熱史，按患者以往發(fā)病情況，若下午發(fā)熱，晚上必定高燒至40℃，而且還要輸液方可退燒�？滔掳Y：發(fā)熱，惡寒，身痛，無(wú)汗，無(wú)
咳嗽，無(wú)鼻塞，咽痛，口干欲飲，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈緊�；颊哂捎谔幱诎l(fā)熱初期，病程不長(zhǎng)，且未服西藥，可見(jiàn)到發(fā)熱、惡寒、無(wú)汗、身痛、脈緊等典型的太陽(yáng)
傷寒表實(shí)證，此外尚有口干渴欲飲，此為里熱之陽(yáng)明病，說(shuō)明該患者部分表邪入里化熱�！秱摗返�263條：“少陽(yáng)之為病，口苦，咽干，目眩也”該患者有咽痛，是咽干之甚，當(dāng)屬少陽(yáng)病即半表半里證。綜合患者癥狀與舌脈，六經(jīng)辨證屬太陽(yáng)陽(yáng)明少陽(yáng)三陽(yáng)合病�！叭�(yáng)合病，治從少陽(yáng)，是為仲景之定法�！惫饰覀�?cè)谛?a class="channel_keylink" href="/pharm/2009/20090113053155_92725.shtml" target="_blank">柴胡湯的基礎(chǔ)上，加用
麻杏石甘湯以治之。方藥如下：柴胡24克，
黃芩10克，
黨參10克，清
半夏10克，
麻黃10克，
杏仁10克，生
石膏45克，
桔梗10克，生
薏苡仁10克，炙
甘草6克，生
姜5片，
大棗5枚。水煎服。方中
小柴胡湯和解少陽(yáng)，并用麻杏石甘湯雙解表里，既解少陽(yáng)表實(shí)證，又兼清陽(yáng)明里熱，再加用桔梗、生
薏苡仁清熱利咽。患者服完1劑后，汗出熱退，無(wú)惡寒，體溫37.3℃，咽痛稍減。該患者認(rèn)為該方有效，又將上方原方吃了１付，結(jié)果咽痛、口渴加重，又請(qǐng)我診治。癥見(jiàn)：咽痛，口干渴，無(wú)發(fā)熱、惡寒、身痛，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。我們此時(shí)辨證為少陽(yáng)陽(yáng)明合病，處方：柴胡12克，黃芩10克，黨參10克，清半夏10克，生石膏（同煎)45克，桔梗10克，生苡仁10克，
炙甘草6克，
生姜5片，大棗5枚，2劑，水煎服。結(jié)果，2劑咽痛止，病告痊愈。
該患者初診時(shí)辨證為太陽(yáng)少陽(yáng)陽(yáng)明三陽(yáng)合病，服用1劑后，發(fā)熱、惡寒、身痛等表證外解，僅剩下少陽(yáng)陽(yáng)明合病，此時(shí)不能再用原方治療了。而患者認(rèn)為方子有效，就“效不更方”又服用了1劑，結(jié)果原方中的麻黃損傷了津液而致咽痛、口干渴加重。
經(jīng)方是根據(jù)患者臨床癥狀反應(yīng)治病的，有是證用是方，“效不更方”并不符合經(jīng)方辨證理論的要求�！秱摗酚忻鞔_說(shuō)明，如第97條：“血弱、氣盡、腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪分爭(zhēng)，往來(lái)寒熱，休作有時(shí)，嘿嘿不欲飲食，臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者屬陽(yáng)明，以法治之�！边@里的“服柴胡湯已，渴者屬陽(yáng)明，以法治之”一句指出，患者初期有小柴胡湯證，服用小柴胡湯后見(jiàn)效了，但又出現(xiàn)了口干渴的陽(yáng)明病，要按陽(yáng)明病的治法治之，即治用清陽(yáng)明熱的白虎、承氣等據(jù)證用方，即絕不能再用小柴胡湯了。
20世紀(jì)70年代發(fā)生在日本的“小柴胡湯事件”，就很好地說(shuō)明了這一問(wèn)題，當(dāng)患者有關(guān)小柴胡湯的“證”消失后，繼續(xù)長(zhǎng)期服用小柴胡湯，醫(yī)生強(qiáng)調(diào)“漢方非常安全，長(zhǎng)期服用也沒(méi)有問(wèn)題”，誤導(dǎo)人們?yōu)E用小柴胡湯，不遵守“有是證，用是方”方證對(duì)應(yīng)原則，結(jié)果造成了188例間質(zhì)性
肺炎，死亡了22例。其沒(méi)有認(rèn)識(shí)到證變了，所用的方藥也要變化。中醫(yī)治病，不論是急性病還是慢性病，皆是服一次藥即看變化，根據(jù)癥狀變化而變換方藥，不允許長(zhǎng)期服一個(gè)處方，一方到底。
由臨床經(jīng)驗(yàn)也可知，不論是急性病還是慢性病，只有出現(xiàn)小柴胡湯方證時(shí)，用小柴胡湯治療才會(huì)有效�！秱摗分姓劦健耙�(jiàn)效后更方”的條文還有很多，如“效不更方”是很多醫(yī)生治療疾病時(shí)的常用術(shù)語(yǔ)，但使用經(jīng)方治病卻不遵循這一說(shuō)法，而是“有是證，用是方”，“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。與其有著原則上的不同。
我們治療一女患者，23歲，學(xué)生，發(fā)熱一天。患者昨晚無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，惡寒，頭痛，自測(cè)體溫37.5℃，未服西藥退熱，今日下午自測(cè)體溫38.7℃。以前有發(fā)熱史，按患者以往發(fā)病情況，若下午發(fā)熱，晚上必定高燒至40℃，而且還要輸液方可退燒�？滔掳Y：發(fā)熱，惡寒，身痛，無(wú)汗，無(wú)咳嗽，無(wú)鼻塞，咽痛，口干欲飲，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈緊。患者由于處于發(fā)熱初期，病程不長(zhǎng)，且未服西藥，可見(jiàn)到發(fā)熱、惡寒、無(wú)汗、身痛、脈緊等典型的太陽(yáng)傷寒表實(shí)證，此外尚有口干渴欲飲，此為里熱之陽(yáng)明病，說(shuō)明該患者部分表邪入里化熱�！秱摗返�263條：“少陽(yáng)之為病，口苦，咽干，目眩也”該患者有咽痛，是咽干之甚，當(dāng)屬少陽(yáng)病即半表半里證。綜合患者癥狀與舌脈，六經(jīng)辨證屬太陽(yáng)陽(yáng)明少陽(yáng)三陽(yáng)合病�！叭�(yáng)合病，治從少陽(yáng)，是為仲景之定法。”故我們?cè)谛〔窈鷾幕A(chǔ)上，加用麻杏石甘湯以治之。方藥如下：柴胡24克，黃芩10克，黨參10克，清半夏10克，麻黃10克，杏仁10克，生石膏45克，桔梗10克，生薏苡仁10克，炙甘草6克，生姜5片，大棗5枚。水煎服。方中小柴胡湯和解少陽(yáng)，并用麻杏石甘湯雙解表里，既解少陽(yáng)表實(shí)證，又兼清陽(yáng)明里熱，再加用桔梗、生薏苡仁清熱利咽�；颊叻�1劑后，汗出熱退，無(wú)惡寒，體溫37.3℃，咽痛稍減。該患者認(rèn)為該方有效，又將上方原方吃了１付，結(jié)果咽痛、口渴加重，又請(qǐng)我診治。癥見(jiàn)：咽痛，口干渴，無(wú)發(fā)熱、惡寒、身痛，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。我們此時(shí)辨證為少陽(yáng)陽(yáng)明合病，處方：柴胡12克，黃芩10克，黨參10克，清半夏10克，生石膏（同煎)45克，桔梗10克，生苡仁10克，炙甘草6克，生姜5片，大棗5枚，2劑，水煎服。結(jié)果，2劑咽痛止，病告痊愈。
該患者初診時(shí)辨證為太陽(yáng)少陽(yáng)陽(yáng)明三陽(yáng)合病，服用1劑后，發(fā)熱、惡寒、身痛等表證外解，僅剩下少陽(yáng)陽(yáng)明合病，此時(shí)不能再用原方治療了。而患者認(rèn)為方子有效，就“效不更方”又服用了1劑，結(jié)果原方中的麻黃損傷了津液而致咽痛、口干渴加重。
經(jīng)方是根據(jù)患者臨床癥狀反應(yīng)治病的，有是證用是方，“效不更方”并不符合經(jīng)方辨證理論的要求�！秱摗酚忻鞔_說(shuō)明，如第97條：“血弱、氣盡、腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪分爭(zhēng)，往來(lái)寒熱，休作有時(shí)，嘿嘿不欲飲食，臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也，小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者屬陽(yáng)明，以法治之�！边@里的“服柴胡湯已，渴者屬陽(yáng)明，以法治之”一句指出，患者初期有小柴胡湯證，服用小柴胡湯后見(jiàn)效了，但又出現(xiàn)了口干渴的陽(yáng)明病，要按陽(yáng)明病的治法治之，即治用清陽(yáng)明熱的白虎、承氣等據(jù)證用方，即絕不能再用小柴胡湯了。
20世紀(jì)70年代發(fā)生在日本的“小柴胡湯事件”，就很好地說(shuō)明了這一問(wèn)題，當(dāng)患者有關(guān)小柴胡湯的“證”消失后，繼續(xù)長(zhǎng)期服用小柴胡湯，醫(yī)生強(qiáng)調(diào)“漢方非常安全，長(zhǎng)期服用也沒(méi)有問(wèn)題”，誤導(dǎo)人們?yōu)E用小柴胡湯，不遵守“有是證，用是方”方證對(duì)應(yīng)原則，結(jié)果造成了188例間質(zhì)性肺炎，死亡了22例。其沒(méi)有認(rèn)識(shí)到證變了，所用的方藥也要變化。中醫(yī)治病，不論是急性病還是慢性病，皆是服一次藥即看變化，根據(jù)癥狀變化而變換方藥，不允許長(zhǎng)期服一個(gè)處方，一方到底。
由臨床經(jīng)驗(yàn)也可知，不論是急性病還是慢性病，只有出現(xiàn)小柴胡湯方證時(shí)，用小柴胡湯治療才會(huì)有效。《傷寒論》中談到“見(jiàn)效后更方”的條文還有很多，如《傷寒論》第29條：“傷寒，脈浮、
自汗出、小便數(shù)、心煩、微惡寒、腳攣急，反與
桂枝湯以攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干、煩躁吐逆者，作甘草
干姜湯與之，以復(fù)其陽(yáng)。若厥愈足溫者，更作
芍藥甘草湯與之，其腳即伸；若胃氣不和譫語(yǔ)者，少與
調(diào)胃承氣湯；若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，
四逆湯主之。”等等。
當(dāng)然，經(jīng)方辨證中，亦有繼用原方的時(shí)候，如《傷寒論》第57條：“傷寒發(fā)汗已解，半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜
桂枝湯。”太陽(yáng)傷寒，服桂枝湯發(fā)汗后，證已解，約有半天時(shí)間又見(jiàn)心煩、脈浮數(shù)等癥，為表邪未盡，或調(diào)護(hù)不周，復(fù)感外邪，這種情況可再用微發(fā)汗的方法治療，宜用桂枝湯原方治療。
總之，經(jīng)方辨證非常強(qiáng)調(diào)方證相應(yīng)，證以方名，方以證立，方隨證轉(zhuǎn)，有是證則用是方，無(wú)是證則去是方�；颊叻幒蟛∏楹棉D(zhuǎn)，證候、病機(jī)未變者，可以“效不更方”。倘若服藥后有效，但患者證候、病機(jī)已變，則必更其方。
《傷寒論》第29條：“傷寒，脈浮、自汗出、小便數(shù)、心煩、微惡寒、腳攣急，反與桂枝湯以攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干、煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽(yáng)。若厥愈足溫者，更作
芍藥甘草湯與之，其腳即伸；若胃氣不和譫語(yǔ)者，少與調(diào)胃承氣湯；若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之。”等等。
當(dāng)然，經(jīng)方辨證中，亦有繼用原方的時(shí)候，如《傷寒論》第57條：“傷寒發(fā)汗已解，半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯�！碧�(yáng)傷寒，服桂枝湯發(fā)汗后，證已解，約有半天時(shí)間又見(jiàn)心煩、脈浮數(shù)等癥，為表邪未盡，或調(diào)護(hù)不周，復(fù)感外邪，這種情況可再用微發(fā)汗的方法治療，宜用桂枝湯原方治療。
總之，經(jīng)方辨證非常強(qiáng)調(diào)方證相應(yīng)，證以方名，方以證立，方隨證轉(zhuǎn)，有是證則用是方，無(wú)是證則去是方�；颊叻幒蟛∏楹棉D(zhuǎn)，證候、病機(jī)未變者，可以“效不更方”。倘若服藥后有效，但患者證候、病機(jī)已變，則必更其方。
