《傷寒論》第28條：“服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之�！�
服桂枝湯，可知服湯之前當有“汗出”，否則不得用桂枝湯。服桂枝湯之后，“汗出”變?yōu)椤盁o汗”，但仍“頭項強痛，翕翕發(fā)熱”，且出現(xiàn)了“心下滿微痛，小便不利”的變證。醫(yī)者因其“心下滿微痛”而“或下之”，諸證未解，仍“頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利”。
本是桂枝湯證，但依法治之不效反生變化，其中原因何在？后世注家多有懷疑“去桂”為“去芍”之誤，果如其言？
要想弄清這些問題，我們得找到恰當?shù)那腥敕椒āＴ诖�，我們將�?a class="channel_keylink" href="http://gydjdsj.org.cn/pharm/2009/20090113040027_83839.shtml" target="_blank">桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯”與“真武湯”對舉。
桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯由芍藥三兩、生姜三兩、茯苓三兩、白術(shù)三兩、炙甘草二兩、大棗十二枚組成；真武湯由芍藥三兩、生姜三兩、茯苓三兩、白術(shù)二兩、炮附子一枚組成。其對比如下：
芍藥三兩（芍藥三兩)
生姜三兩（生姜三兩)
茯苓三兩（茯苓三兩)
白術(shù)三兩（白術(shù)二兩)
炙草二兩
棗十二枚（附子一枚)
由以上的對比，可以看到兩個方子是何其相似！芍姜苓術(shù)，兩方皆有，所不同的，僅草棗與附子之別。
組方相類，其主治必相近。我們來看《傷寒論》第82條：太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。這條與第28條一樣，也是發(fā)汗不解，仍發(fā)熱；第28條只是水飲內(nèi)停，從“心下滿微痛，小便不利”可知，心下雖有停飲但是不嚴重，而第82條不僅有水飲內(nèi)停，而且水氣沖逆得很厲害，所以出現(xiàn)“心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地”等較重癥狀。芍姜苓術(shù)，為水飲內(nèi)停而設，炙草大棗，以滋脾胃化源，水氣沖逆，則急當溫陽化水，故去甘緩之草棗，加雄烈之附子。
我們現(xiàn)在試對第28條進行解讀。服桂枝湯后，其氣血趨向于表。如果患者陽氣較為充足，便當一汗而愈；如果患者陽氣素弱，汗后其表雖解，但衛(wèi)氣因汗而更虛，失去“推行津液”之能，衛(wèi)氣遂與津液一起下陷。衛(wèi)氣下陷內(nèi)郁，故“仍發(fā)熱”；衛(wèi)氣不能輸布津液向上，故“仍頭項強痛”；衛(wèi)氣不能輸布津液向表，故“無汗”；津液不行，化水停于心下，故“心下滿微痛、小便不利”。
水飲內(nèi)停，當利小便，非“下”能解——桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯方后說“小便利則愈”，就是明證。為什么去掉的是“桂枝”而非“芍藥”呢？我們知道，桂枝的力量是外散的，汗后其表已解，故無須再用桂枝解外；桂枝推行血液向外，由營出衛(wèi)，此證病在衛(wèi)氣津液障礙，再用桂枝則加重水飲停留；芍藥收斂津液，由衛(wèi)入營，有利于水飲的吸收和輸布，故無須去芍藥。
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解釋的很到位。我的看法是：這是個素有痰飲又兼外感的方證，桂枝湯攻表，不能治其“心下滿微痛，小便不利”故加苓術(shù)以治水飲。去桂是減去桂枝的劑量，和加桂正好相反。非去桂。大論,治蓄水的
五苓散用小劑量桂枝也是此意。實際是后世的--通陽法，淡以通陽法，葉天士引申為：“通陽不在溫而在利小便”。這是我的《癲狂夢醒話傷寒》未公開的內(nèi)容。
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分析的很好啊.天做岸兄在大會上也作了近似的分析.
真羨慕大家,竟然把傷寒條文解析的越來越透徹了^_^
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引用第3樓經(jīng)方中于2011-06-30 20:45發(fā)表的 :
解釋的很到位。我的看法是：這是個素有痰飲又兼外感的方證，桂枝湯攻表，不能治其“心下滿微痛，小便不利”故加苓術(shù)以治水飲。去桂是減去桂枝的劑量，和加桂正好相反。非去桂。大論,治蓄水的五苓散用小劑量桂枝也是此意。實際是后世的--通陽法，淡以通陽法，葉天士引申為：“通陽不在溫而在利小便”。這是我的《癲狂夢醒話傷寒》未公開的內(nèi)容。 700)this.width=700;" >
我也與經(jīng)方中兄有相同的認識。這里的去桂當是減桂之量，如大論中有桂枝加桂湯即可為證，水飲內(nèi)停也好，利小便也罷，桂枝均不可棄，正如拈花兄所說去桂是恐其太過走表，而妨礙苓術(shù)走里化飲利水之能，而減桂之量則可達此目的，既不至于喧賓奪主且有助于通陽化飲之功，如苓桂術(shù)甘‘茯苓甘草湯’五苓散等方可證。
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引用第5樓王曉軍于2011-06-30 22:57發(fā)表的 :
我也與經(jīng)方中兄有相同的認識。這里的去桂當是減桂之量，如大論中有桂枝加桂湯即可為證，水飲內(nèi)停也好，利小便也罷，桂枝均不可棄，正如拈花兄所說去桂是恐其太過走表，而妨礙苓術(shù)走里化飲利水之能，而減桂之量則可達此目的，既不至于喧賓奪主且有助于通陽化飲之功，如苓桂術(shù)甘‘茯苓甘草湯’五苓散等方可證。 700)this.width=700;" >
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同意樓上的，服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，似表證還在，但無汗，心下滿微痛，又不像桂枝證。我覺的這個癥狀用五苓散估計也能解決。劉渡舟有一案例，是用去桂治療的，如果那樣，用真武湯應該也可以。
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樓主以去桂加茯苓白術(shù)湯與真武湯作比較，很好的思路。真武湯證之
水氣凌心，是里陽虛弱，水氣泛濫，故其
心悸不得與桂，這與
四逆湯證“先溫其里，乃攻其表；溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯”是相同的治則，即里陽虛弱者，不得與桂枝攻表，而應先與附子溫里。
以下有4點看法，與同道商榷。
1、去桂之“去”，應是“除去”的意思。大論之“去”字，皆為“除去”的意思。如“桂枝去芍藥加附子湯”、“桂枝去芍藥加
蜀漆牡蠣龍骨救逆湯”、“去桂加白術(shù)湯”等。
2、若為減少的意思，當用減字，如：“設當行
大黃、芍藥者，宜減之”、“強人半錢匕，羸者減之”、“附子三枚恐多也，虛弱家及產(chǎn)婦，宜減服之”。
3、桂枝禁忌有二：一是氣不上沖者，不得與之；二是汗不出者，不可與之。
五苓散、茯苓甘草湯證皆有汗出；苓桂劑皆有氣上沖。而桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證無汗，說明里陽虛弱，故去桂枝。假如里陽不虛，那么“翕翕發(fā)熱”者，當有汗出。
4、桂枝加桂湯，原文明示：“桂枝加桂湯，更加桂二兩”。因為是在桂枝湯方上加桂，故明示“更加桂二兩”。有如“桂枝加芍藥生姜各一兩
人參三兩新加湯”一樣，是在桂枝湯方上加芍藥、生姜，故明示“加芍藥生姜各一兩”。
所以，如若“桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯”，是減少桂枝的用量，那么原文應該明示減少幾兩，而更明確的寫法，應該是“桂枝減桂加茯苓白術(shù)湯”。
以上看法錯誤之處，敬請批評指正。
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《傷寒論》第28條：“服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之�！�
醫(yī)圣仲景是很喜歡用倒裝句的，此條意思：患者一開始就有“頭項翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛小便不利”而醫(yī)者因有 “頭項強痛，翕翕發(fā)熱，”而誤認為桂枝湯證；因有心下滿微痛而 誤認為承氣湯證，并且執(zhí)行了服桂枝湯或下法，但結(jié)果原有癥狀“仍”在，這種情況下，給予桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯。
而樓主認為 服桂枝湯，可知服湯之前當有“汗出”，否則不得用桂枝湯。服桂枝湯之后，“汗出”變?yōu)椤盁o汗”，但仍“頭項強痛，翕翕發(fā)熱”，且出現(xiàn)了“心下滿微痛，小便不利”的變證。醫(yī)者因其“心下滿微痛”而“或下之”，諸證未解，仍“頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利”。此患者哪有汗出呢？此為沒有注意條文之文法，認識了文法，再重新考仲景之意，就不會出現(xiàn)把去桂當減桂理解的錯誤了！
