經(jīng)方特診區(qū):陳清光：正確認(rèn)識(shí)脈診

正確認(rèn)識(shí)脈診


□陳清光　上海中醫(yī)藥大學(xué)費(fèi)兆馥名師研究室
●無(wú)論是神化脈診，還是貶低脈診，都是對(duì)脈診的誤解。準(zhǔn)確地?fù)?jù)脈斷癥并非評(píng)價(jià)中醫(yī)師水平的標(biāo)準(zhǔn)，診斷水平高超不等同于醫(yī)術(shù)高明。四診合參，才是王道。
●療效是中醫(yī)診療的根本，如何提高臨床中醫(yī)師診脈水平和療效，應(yīng)當(dāng)是目前脈診研究的題中之義與最終目的。
近日在北京舉行的全國(guó)第十一次中醫(yī)診斷學(xué)術(shù)年會(huì)上，筆者有幸聆聽(tīng)了多位脈診專家的報(bào)告。他們?yōu)橹嗅t(yī)脈學(xué)的繼承和發(fā)揚(yáng)增添了新活力，將脈診研究成果擴(kuò)展到更為廣闊的新興領(lǐng)域，帶動(dòng)更多人熱愛(ài)中醫(yī)、關(guān)注脈法，擴(kuò)大了脈診在民間的影響，他們對(duì)脈診的艱辛探索令人敬佩和學(xué)習(xí)。
對(duì)脈診認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)
由于受西醫(yī)思維的影響，現(xiàn)實(shí)中，一些中醫(yī)師西化，忽視甚至遺棄了中醫(yī)四診，反而借助西醫(yī)診斷技術(shù)來(lái)處方用藥：感冒發(fā)熱用清熱解毒，冠心病取活血化瘀……如此千篇一律，悖于中醫(yī)辨證論治精神，療效可想而知。真正四診合參辨證論治，指導(dǎo)處方用藥的中醫(yī)師已不多見(jiàn)，能夠診脈述癥的更是鳳毛麟角。這造成中醫(yī)在公眾心目中的地位和信譽(yù)下降，很多的患者從中醫(yī)科走出來(lái)時(shí)會(huì)抱怨：這是什么中醫(yī)，連脈都不把。臨床實(shí)習(xí)中，學(xué)生也困惑：學(xué)到的診斷知識(shí)用不上，也不知如何使用，更別提開(kāi)處方，造成對(duì)中醫(yī)信心的喪失。中醫(yī)西化，診法遭棄，療效打折，可謂當(dāng)前“中醫(yī)之病”。而近年來(lái)中醫(yī)學(xué)術(shù)界和民間涌現(xiàn)出的這些脈診高手，正體現(xiàn)出他們對(duì)當(dāng)前中醫(yī)存在問(wèn)題的關(guān)切和所做的努力。
《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“微妙在脈，不可不察。”當(dāng)前百姓以及很多中醫(yī)師對(duì)脈診的認(rèn)識(shí)存在兩種誤區(qū)：一是神化脈診。很多患者看病時(shí)，認(rèn)為中醫(yī)很“神”，一摸脈就能知道所有病情來(lái)由，把脈不準(zhǔn)的中醫(yī)就不是好中醫(yī)，所以他們一句話不說(shuō)，直接伸手放在醫(yī)生面前，考驗(yàn)醫(yī)生的水平。很多中醫(yī)師，特別是水平較高者，也刻意借助脈診炫耀自己的才能，故弄玄虛，招攬病人，一診脈，便敘述病人的癥狀，常常使病人佩服得五體投地。這是非常不可取的，對(duì)于這種情形，《韓氏醫(yī)通》早有訓(xùn)言：“世俗諱疾試醫(yī)，醫(yī)復(fù)諱情妄臆，而豪貴婦女往往不得望、聞，豈不大錯(cuò)？”二是很多醫(yī)生，主要是西化的中醫(yī)貶低脈診。他們認(rèn)為把脈沒(méi)什么了不起的，不過(guò)是看看強(qiáng)弱，數(shù)數(shù)心率，對(duì)診治無(wú)關(guān)緊要，更有甚者假裝把脈，為思考治療方案爭(zhēng)取時(shí)間，自然對(duì)病人說(shuō)不出什么。
何為脈診
《古今醫(yī)案》指出：“脈為醫(yī)之關(guān)鍵。”那么，何為脈診呢？脈診是中醫(yī)診療過(guò)程中至關(guān)重要的一環(huán)，主要是根據(jù)脈象分析元?dú)怅庩?yáng)的偏盛，體察病邪之所在，探求五臟氣血的寒熱虛實(shí)，進(jìn)而識(shí)病辨證，審證求機(jī)，指導(dǎo)處方用藥，推斷預(yù)后。脈診是中醫(yī)最具特色的診法之一，因而中醫(yī)歷代經(jīng)典著作無(wú)不重視脈診。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中專門(mén)論脈的就有《脈要精微論》、《三部九候論篇》、《玉機(jī)真臟論》等六個(gè)篇章�！峨y經(jīng)》論脈者占四分之一多，確立寸口脈法并為后世所宗。醫(yī)圣張仲景更是將脈診置于首要位置，每卷皆名“辨某某病脈證并治”，即依據(jù)脈之變化來(lái)確定證。證即疾病某一階段的病機(jī)總和，治法依據(jù)病機(jī)而立，方藥依據(jù)治法而出，形成完整的以脈為中心的辨證論治體系。第一部脈學(xué)專著《脈經(jīng)》提出辨脈識(shí)病、脈證兼施的臨證方法，使脈診易于掌握，廣為流傳。由此，我們也可得知，中醫(yī)脈診，首先是為了探尋病機(jī)，而非癥狀。中醫(yī)師是通過(guò)病機(jī)來(lái)推斷癥狀。
很多疾病的性質(zhì)、吉兇順逆皆以脈斷。比如在臨床見(jiàn)到尺脈虛的患者，我們可得知病機(jī)為腎精不足，病人應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)腰酸耳鳴等癥狀，應(yīng)當(dāng)治以補(bǔ)腎益精；右關(guān)浮弦而大時(shí)，我們可得知病機(jī)為肝氣犯胃，病人應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)胃疼，噯腐吞酸等癥狀，大致相當(dāng)于西醫(yī)“胃炎”的癥狀。某些特殊情況下，診脈查病甚至可以做到西醫(yī)望塵莫及的地步。比如，筆者在跟師的過(guò)程中，某次曾有一七旬老嫗以“盆腔積液西醫(yī)久治不愈”來(lái)診，老師診脈為澀而有力，細(xì)問(wèn)得知患者發(fā)病以來(lái)有便秘嚴(yán)重等情況，遂神色凝重地讓其轉(zhuǎn)診腫瘤科，并做相關(guān)西醫(yī)腫瘤指標(biāo)檢查�；颊咦吆螅�老師告訴我說(shuō)，這例病人可能是大腸癌，我半信半疑。后來(lái)患者子女專程前來(lái)，稱贊老師診斷準(zhǔn)確。
準(zhǔn)確地?fù)?jù)脈斷癥并非評(píng)價(jià)中醫(yī)師水平的標(biāo)準(zhǔn)，診斷水平高超不等同于醫(yī)術(shù)高明。比如，筆者今后遇到類似的老年患者，也可能據(jù)脈診斷某某癌癥，但我的醫(yī)術(shù)與老師卻不可同日而語(yǔ)。在辨別脈象基礎(chǔ)上的辨證論治與療效的高低才是評(píng)價(jià)中醫(yī)師的可靠依據(jù)。同時(shí)，較為精準(zhǔn)地?fù)?jù)脈斷癥有其特殊性，并非普遍規(guī)律，無(wú)法對(duì)每個(gè)患者都實(shí)現(xiàn)。較為精準(zhǔn)地?fù)?jù)脈斷癥是可遇不可求的，我們不能也不應(yīng)當(dāng)苛求完全達(dá)到。
脈診無(wú)法替代四診
盡管脈診是四診中最為重要和可靠者，但作為四診之一，終究無(wú)法替代四診。它不可能診知所有的癥狀，許多病癥未必通過(guò)脈象反映出來(lái)，出現(xiàn)某種脈象也未必一定出現(xiàn)癥狀。比如，現(xiàn)在很多女性為澀脈，卻沒(méi)有任何癥狀。更何況還有舍脈從癥之例，這時(shí)據(jù)脈斷癥往往不準(zhǔn)確，甚至相反。我們應(yīng)當(dāng)遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》“有者求之，無(wú)者求之”的探求病機(jī)原則，在結(jié)合其他診法的基礎(chǔ)上，思考原因，寧失其脈癥，勿失其病機(jī)。諸如外感表證反見(jiàn)里證之脈，我們應(yīng)當(dāng)考慮到外邪化熱入里；虛證之人反見(jiàn)實(shí)脈，我們應(yīng)當(dāng)考慮到因虛致實(shí)。
從診脈水平而言，中醫(yī)師大概可分為三種：水平最高者，說(shuō)出三到五個(gè)或然癥狀，至少有一兩個(gè)符合，對(duì)于某些特定疾�。ú⒎撬�有疾病)，可以說(shuō)出相符的西醫(yī)病名；水平稍次者，說(shuō)出的癥狀有可能不符合實(shí)際，但與中醫(yī)病機(jī)證型相關(guān)；水平最次者，或者一言不發(fā)，或者滔滔不絕從頭到腳說(shuō)出癥狀，總會(huì)有一個(gè)癥狀包含其中，甚至采取心理暗示等手段�！饵S帝內(nèi)經(jīng)》稱脈診為“切而知之謂之巧”，恐怕不是沒(méi)有道理的。因此，四診合參，才是王道。故《素問(wèn)》言：“能合色脈，可以萬(wàn)全�！�
療效是中醫(yī)診療的根本
古代臻入化境的脈診高手，他們不但診脈神乎其神，更難能可貴的是處方用藥效如桴鼓。陳壽《華佗傳》載：廣陵太守陳登患有怪病，胸中煩悶，面赤不食，久治不愈。華佗為之診脈后曰：“府君胃中有蟲(chóng)數(shù)升，欲成內(nèi)癰，食腥物所為也”。開(kāi)方服藥二劑，吐出蟲(chóng)子三升，“赤頭皆動(dòng)，半身是生魚(yú)膾”，太守病自此而愈�！斗钯t縣志》、《松江府志》載：明時(shí)松江(今上海)名醫(yī)姚蒙，精太素脈，“言人生死每奇中”，時(shí)江南巡撫鄒來(lái)學(xué)有病召姚醫(yī)治，診畢曰：“大人根器(指陰莖)上別有一竅，常流污水，對(duì)否？”鄒大驚：“此吾之隱疾，事甚秘，汝何以知？”姚曰：“以脈得之�！编u始露出笑容，謝而求方。姚蒙說(shuō)：“不須藥也，至南京即愈�！�
前事不忘后事之師。療效是中醫(yī)診療的根本，若臨床中醫(yī)師，診脈高明，療效顯著，可謂完美，這也應(yīng)當(dāng)是目前脈診研究的題中之義與最終目的。

說(shuō)得中肯

中肯，不偏不倚！

四診合參，才是王道。

中肯，實(shí)在之言

四診合參取之可也，但也有獨(dú)取一者

又看到這篇文章了，、、、、筆者在跟師的過(guò)程中，某次曾有一七旬老嫗以“盆腔積液西醫(yī)久治不愈”來(lái)診，老師診脈為澀而有力，細(xì)問(wèn)得知患者發(fā)病以來(lái)有便秘嚴(yán)重等情況，遂神色凝重地讓其轉(zhuǎn)診腫瘤科，并做相關(guān)西醫(yī)腫瘤指標(biāo)檢查�；颊咦吆螅�老師告訴我說(shuō)，這例病人可能是大腸癌，我半信半疑。后來(lái)患者子女專程前來(lái)，稱贊老師診斷準(zhǔn)確。
準(zhǔn)確地?fù)?jù)脈斷癥并非評(píng)價(jià)中醫(yī)師水平的標(biāo)準(zhǔn)，診斷水平高超不等同于醫(yī)術(shù)高明。比如，筆者今后遇到類似的老年患者，也可能據(jù)脈診斷某某癌癥，但我的醫(yī)術(shù)與老師卻不可同日而語(yǔ)。、、、、澀而有力，首先就會(huì)問(wèn)，這個(gè)指感具體什么樣子的，很多一般病案，都有類似記錄，澀而有力，卻都是其他疾病或癥候，這個(gè)樣子的記錄有什么意義

作者的老師是研究脈診的，但是卻是研究所謂客觀化脈診，不是臨證指感研究者，（2者之間的關(guān)聯(lián)性很小，壓力波描計(jì)與整個(gè)脈表象的相關(guān)脈波及其諧波，血流和脈管的變化之間基本不算一回事，這個(gè)還這只是指感一個(gè)方面)更不是脈診與診斷的研究者。