黃煌教授臨證病案:20080005頑固性關(guān)節(jié)疼痛案

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某男，45歲。2008年1月19日初診。
形體中等，皮膚白皙，滋潤，有光澤。
疾病史：患者2007年底出現(xiàn)右側(cè)肩部，左手中指指間關(guān)節(jié)疼痛，晨僵時間短，檢查風(fēng)濕三項（-)。頸椎退行性病變。臨床診斷：關(guān)節(jié)痛待查。
現(xiàn)癥：手指及足趾關(guān)節(jié)疼痛，晨僵，煩躁失眠，盜汗，手足心熱，大便干結(jié)，4-5日一解，咽喉暗紅，舌紅、脈弦。舌紅苔薄。
處方【1】
藥后半月，患者睡眠好轉(zhuǎn)，盜汗消失，大便暢，小關(guān)節(jié)疼痛依然。原方繼續(xù)服用半月，關(guān)節(jié)疼痛沒有好轉(zhuǎn)，時有影響睡眠，左側(cè)肩膀抬舉受限。手指關(guān)節(jié)腫脹疼痛，足趾關(guān)節(jié)腫脹。舌暗胖苔薄。
處方【2】
（請按順序逐一回答，要求寫出處方名、藥物組成及劑量，并談?wù)勀挠梅剿悸芳皩Ρ景傅乃伎?

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1.桂枝加龍骨牡蠣湯和牛膝，丹參
2.桂枝附子湯和丹參，知母，牛膝

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桂枝體質(zhì)
1、桂枝芍藥知母湯加龍骨牡蠣
桂枝10肉桂6白芍30甘草10麻黃6生姜10白術(shù)20知母20防風(fēng)20（附片15龍骨20牡蠣20)先煎

2、桂枝芍藥知母湯加防已、生苡仁合烏頭湯
桂枝10肉桂6白芍30甘草10麻黃6生姜10白術(shù)20知母20防風(fēng)20制草烏15（先煎)黃芪20防已10生苡仁30
或者烏頭湯合蟲類藥+防已、防風(fēng)
制草烏15（先煎)黃芪20麻黃10白芍30甘草12防已10防風(fēng)12（全蟲12只大蜈蚣4條)研沖

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1桂枝芍藥知母湯加生石膏2烏頭湯加減

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需清郁熱，小柴胡湯合黃連解毒湯加減較為合適
1.柴胡15g 黃芩 10g 黃芩 10g 制大黃 5g 生地 30g
白芍 15g 連翹 15g 葛根 10g 生甘草 6g
紅棗 6枚
2.是否可在1方的基礎(chǔ)上加蟲類藥？

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1.此病當重視類風(fēng)關(guān)、血清陰性關(guān)節(jié)炎等的診斷!
2.好似桂枝體質(zhì)，黃師初診可能考慮陰虛明顯出桂枝芍藥知母湯減麻黃、生姜加酒大黃及養(yǎng)陰之品。
3.個人體會：如此痹證疼痛很頑固的，常使病人有自殺的傾向！西醫(yī)也被迫上激素和其它高毒性免疫抑制劑。。。。。。我治此病用雷公藤多苷或昆明山海裳片控制炎癥活動而減痛；并有撤退激素的成功經(jīng)驗。痛劇時可考慮動物類藥物的運用，如二診可用六味地黃湯加全蟲、蜈蚣、地龍、川芎、赤芍、虎杖。。。。。。此類病癥常有肝腎虧虛的病理基礎(chǔ)貫穿始末，對類似此例陰虛病例的緩解期我常以二仙湯加龜板、鹿角霜、水牛角絲為底方。。。。。。

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等待答案!
關(guān)注黃師的妙方高招！

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1、小柴胡湯重用黃芩，加山梔、連翹清熱除煩；
2、桂芍知母湯去麻黃。

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案1，胡希恕先生常常用小柴胡加生石膏治療盜汗，似可用之。
案2，想不出別的什么方子，仲景治枝節(jié)疼痛的就是桂枝芍藥知母湯和烏頭湯，烏頭湯明顯不合適，故桂枝芍藥知母湯。

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1桂枝附子湯2 桂枝芍藥知母湯

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參考樓上的意見，
[1]屬于熱痹，用小柴胡湯加梔子、連翹、生地、白芍
[2]似轉(zhuǎn)為陰癥，因“舌淡胖苔薄”，桂枝芍藥知母湯較合適

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1.芍藥甘草湯
2.桂芍知母湯.

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患者舌紅便干,不是桂枝證,我考慮用柴胡龍牡湯,有失眠煩躁,故當加入\連翹\梔子,處方如下：柴胡１０克　　黃芩１０克　　半夏９克　　黨參１２克　　　甘草６克　　　大黃６克　　生龍牡各１２克　　　赤芍１２克　　　連翹２０克　　　生梔子１０克；第二方我考慮用五苓散合桂枝茯苓丸加牛膝防己,,因其舌暗胖當屬濕瘀交陰之征,故學(xué)生以為當通陽化濕與化瘀通絡(luò)并用,未知當否？處方如下：蒼太１５克　　　豬茯苓各２０克　　　澤瀉３０克　　桂枝６克　　　肉桂６克（后下)　　　桃仁１５克　　赤芍１５克　　炒丹皮１２克　　　懷牛膝２０克　　　防己１２克

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不好意思,學(xué)生的眼睛不太好,打錯了兩個字,是交阻；第二方是蒼術(shù)！大家鑒諒��！下不為例！

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李小榮說得很好,不過您怎么都是用的不是經(jīng)方��！要知道這里是經(jīng)方沙龍�。。。�

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引用第7樓咖啡貓貓于2008-03-23 19:53發(fā)表的 :
1、小柴胡湯重用黃芩，加山梔、連翹清熱除煩；
2、桂芍知母湯去麻黃。

嚴重同意

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引用第15樓yuanfeng于2008-03-27 14:59發(fā)表的 :
嚴重同意

小柴胡湯加山梔能治血痹??還嚴重同意??

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小柴胡湯加三黃湯
小柴胡湯加五苓散

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黃師處方，供參考：
處方【1】
柴胡20克，黃芩20克，制半夏12克，黨參12克，六一散30克（包)，山梔子12克，連翹60克，黃柏10克，生地50克，干姜6克，白芍30克，紅棗20克。
處方【2】
桂枝10克，肉桂10克（后下)，赤芍20克，白芍20克，制附片10克（先煎半小時)，干姜10克，黃柏6克，黃芩12克，黃連3克，山梔子10克，紅棗20克。

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生地為何用?量又大,又無血證,難道是為了大便干,或是一種體質(zhì)用藥,請黃波解釋

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引用第19樓yuanfeng于2008-04-01 14:58發(fā)表的 :
生地為何用?量又大,又無血證,難道是為了大便干,或是一種體質(zhì)用藥,請黃波解釋

《神農(nóng)本草經(jīng)》已載地黃能“除痹”。
后世也有很多經(jīng)驗，請查查。
在曾寫的一篇治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎文中，我略查幾篇，可供參考。

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學(xué)生有一事不明，在第二診沒有明顯熱象的情況下，黃師您用桂枝加附子湯合黃連解毒湯，前者可以理解，但黃連？是屬于經(jīng)驗用藥嗎？希望黃波能解說一下，好嗎？謝謝了��！解毒湯是什么意思呢

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引用第21樓王曉軍于2008-04-03 20:17發(fā)表的 :
學(xué)生有一事不明，在第二診沒有明顯熱象的情況下，黃師您用桂枝加附子湯合黃連解毒湯，前者可以理解，但黃連？是屬于經(jīng)驗用藥嗎？希望黃波能解說一下，好嗎？謝謝了��！解毒湯是什么意思呢

我對本案體會亦不深刻，略做回答，僅供參考：
1、從整體來看，患者為熱性體質(zhì)甚明，且一診其服用清熱藥后，諸證多有好轉(zhuǎn)。二診考慮用小柴胡湯加清熱藥后疼痛緩解不明顯，而患者皮膚白皙，唇舌不似前紅，故以黃連解毒湯合桂枝加附子湯加強止痛之功，寒熱并用。
2、寒溫并用乃經(jīng)方治病之大智慧，仲景附子瀉心湯、半夏瀉心湯、柴胡桂枝干姜湯、烏梅丸等皆為寒溫并用的典范，可多加揣摩。

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2診以后效果如何？請黃波介紹一下。

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引用第23樓liyuxingcao于2008-04-11 21:51發(fā)表的 :
2診以后效果如何？請黃波介紹一下。

二診后患者疼痛即有好轉(zhuǎn)。

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謝謝.

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謝謝.請黃老師分析方證.

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謝謝.請黃老師分析方證.

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現(xiàn)代名醫(yī)姜春華先生有用大劑量生地治療痹證的經(jīng)驗，它也可以通大便和除熱癥。

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引用第28樓衡通陰陽于2008-04-24 08:46發(fā)表的 :
現(xiàn)代名醫(yī)姜春華先生有用大劑量生地治療痹證的經(jīng)驗，它也可以通大便和除熱癥。

大量,真的很大量,60-90克

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謝謝黃波的回答.！學(xué)生受教了.曾讀章次公先生醫(yī)案,章氏嘗曰：溫者亢進其局部之功能,清者消除其炎癥（原話學(xué)生記不清了)可謂這種用法的最好注腳了！

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我最近接診一例女性病人,患者雙側(cè)肩肘及膝關(guān)節(jié)均疼痛,經(jīng)前醫(yī)診治不效,其間我曾以四逆散加味治愈其所患的神經(jīng)性尿頻又注意其在主訴中述及對寒冷比較敏感,我好逕用黃師治此病例一診原方,日一劑連服六天,孰料藥后患者喜形于色,諸證艾不同成度的減輕,特別是原來那么的怕冷,自從這幾劑藥服后,感覺渾身輕松,,心情也感覺舒暢了許多,只是說服該藥后,渾身不停的細徽汗出現(xiàn)象,但并無心悸乏力等癥,又要求再為繼續(xù)治療其膝關(guān)節(jié)的腫脹疼痛,我于是考慮到其上部癥狀有所減輕,故改用芍藥甘草湯合四妙散加一米防己萆薢滑石,開方雙后,自己心情還很得意,以為能續(xù)見奇功,誰知患者次是即來復(fù)診,去昨藥服下只一煎,心悸煩躁,關(guān)節(jié)疼痛不輕反重,我這才體會到黃師的方-人學(xué)說的正確性,不按體質(zhì)用藥,真是張口動手便錯��！我只好仍用原方,將方中連翹減為４０克（不欲其汗出過多也)服后患者頗安,現(xiàn)仍在繼續(xù)治療中.

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小子不為簡陋，代為回答一下吧。蓋大劑量的生地經(jīng)過研究可以針對性的緩解。且現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，地黃具有良好的消炎作用。具體可以參見姜春華老先生的著作，生地黃具有免疫雙向調(diào)節(jié)作用以及保護腎上腺皮質(zhì)功能的作用。另外如同《本草綱目》中亦記載生地治療老人風(fēng)濕久痹，筋骨攣痛。當然，生地不宜用于脾虛以及寒濕體質(zhì)之人，但很明顯該病患并不屬于此列。故黃師用此，亦為辯證與辨病相結(jié)合之法。

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深受啟發(fā)，多謝。

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大開眼界。

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深受啟發(fā)，謝謝

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請教：一診為什么用小柴胡湯啊？

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桂枝10 白芍15 知母12 連翹12 附子6

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謝謝，