組織學(xué)與胚胎學(xué):四、肺

肺表面覆以漿膜（胸膜臟層)，表面為間皮，深部為結(jié)締組織。肺組織分實(shí)質(zhì)和間質(zhì)兩部分，實(shí)質(zhì)即肺內(nèi)支氣管的各級(jí)分支及其終端的大量肺泡，間質(zhì)為結(jié)締組織及血管、淋巴管和神經(jīng)等。人的支氣管（第1級(jí))至腫泡約有24級(jí)分支。支氣管經(jīng)肺門入肺，分為葉支氣管（第2級(jí))，右肺3支，左肺2支。葉支氣管分為段支氣管（第3～4級(jí))，左、右肺各10支。段支氣管反復(fù)分支為小支氣管（第5～10級(jí))繼而再分支為細(xì)支氣管（第11～13級(jí))，細(xì)支氣管又分支為終末細(xì)支氣管（第14～16級(jí))。從葉支氣管至終末細(xì)支氣管為肺內(nèi)的導(dǎo)氣部。終末細(xì)支氣管以下的分支為肺的呼吸部，包括呼吸細(xì)支氣管（第17～19級(jí))、肺泡管（第20～22級(jí))、肺泡囊（第23級(jí))和肺泡（第24級(jí))。支氣管以下的這種分支管道，稱支氣管樹（bronchial tree)。

每個(gè)細(xì)支氣管連同它的分支至肺泡，組成一個(gè)肺小葉（pulmonary lobule)。肺小葉呈錐體形，尖向肺門，底向肺表面，小葉間為結(jié)締組織間隔。胎兒肺小葉分界清楚，成人肺小葉分界不明顯。但在肺表面仍可見小葉底部輪廓，直徑約1～2.5cm，每葉肺約50～80個(gè)肺小葉。肺小葉是肺的結(jié)構(gòu)單位，炎癥僅累及若干肺小葉時(shí)為小葉性肺葉。

（一)肺導(dǎo)氣部

肺導(dǎo)氣部隨分支而管徑漸小，管壁漸薄，管壁結(jié)構(gòu)也逐漸變化。

1．葉支氣管至小支氣管

管壁結(jié)構(gòu)與支氣管基本相似，但管徑漸細(xì)，管壁漸薄，至小支氣管的內(nèi)徑為2～3mm。管壁三層分界也漸不明顯，其結(jié)構(gòu)的主要變化是：①上皮均為假復(fù)層纖毛柱狀，也含有前述幾種細(xì)胞，但上皮薄，杯狀細(xì)胞漸少；②腺體逐漸減少；③軟骨呈不規(guī)則片狀，并逐漸減少；④平滑肌相對(duì)增多，從分散排列漸成環(huán)形肌束環(huán)繞管壁（圖14－7)。

圖14－7 肺

2.細(xì)支氣管和終末細(xì)支氣管 細(xì)支氣管（bronchiole)內(nèi)徑約1mm ,上皮由假復(fù)層纖毛柱狀漸變?yōu)閱螌永w毛柱狀，也含有前述各種細(xì)胞，但杯狀細(xì)胞減少或消失。腺和軟骨也很少或消失，環(huán)行平滑肌則更明顯，粘膜常形成皺襞。細(xì)支氣管分支形成終末細(xì)支氣管（terminal bronchiole)，內(nèi)徑約0.5mm，上皮為單層柱狀，無杯狀細(xì)胞；腺和軟骨均消失；環(huán)行平滑肌則更明顯，形成完整的環(huán)行層，粘膜皺襞也明顯（圖14－7，14－8)。終末細(xì)支氣管上皮內(nèi)除少量纖毛細(xì)胞外，大部為無纖毛的柱狀分泌細(xì)胞（稱Clara細(xì)胞)，細(xì)胞頂部呈圓頂狀凸向管腔，頂部胞質(zhì)內(nèi)含分泌顆粒（圖14－9)。一般認(rèn)為分泌細(xì)胞的分泌物中含蛋白水解酶，可分解管腔內(nèi)的粘液，利于排出；細(xì)胞內(nèi)還含有較多的氧化酶系，可對(duì)吸收的毒物或某些藥物進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化，使其毒性減弱或便于排出。細(xì)支氣管和終末細(xì)支氣管的環(huán)行平滑肌,在植物神經(jīng)的支配下收縮或舒張，以調(diào)節(jié)進(jìn)出肺泡的氣流量。正常情況下吸氣時(shí)平滑肌松弛，管腔擴(kuò)大；呼氣末時(shí)，平滑肌收縮，管腔變小。在支氣管哮喘等病理情況下，平滑肌發(fā)生痙攣性收縮，以致呼吸困難。

圖14－8 人肺終末細(xì)支氣管 HE ×400

TB終末細(xì)支氣管　PA肺動(dòng)脈分支 AI肺泡

圖14－9 終末細(xì)支氣管上皮細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)模式圖

在葉支氣管至細(xì)支氣管的上皮內(nèi)，常見神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞成群分布，5～10個(gè)細(xì)胞平行排列成卵圓形小體，尤多見于管道的分支處，稱神經(jīng)上皮小體（neuroepithelial body ,NEB)，小體位于基膜上，頂端隆起突入管腔，或被其他上皮細(xì)胞覆蓋。神經(jīng)上皮小體的細(xì)胞分泌5－羥色胺、蛙皮素、生長(zhǎng)抑素等胺類或肽類物質(zhì)，通過旁分泌或血液循環(huán)，調(diào)節(jié)血管平滑肌舒縮，調(diào)整肺的通氣，也參與調(diào)節(jié)腺體分泌和鄰近上皮細(xì)胞的分泌與代謝活動(dòng)。

（二)肺呼吸部

1．呼吸細(xì)支氣管呼吸細(xì)支氣管（respiratory bronchiole)是終末細(xì)支氣管的分支，每個(gè)終末細(xì)支氣管分出2支或2支以上呼吸細(xì)支氣管。它是肺導(dǎo)氣部和呼吸部之間的過渡性管道，管壁結(jié)構(gòu)與終末細(xì)支氣管相似。上皮為單層立方，也有纖毛細(xì)胞和分泌細(xì)胞；上皮下結(jié)締組織內(nèi)有少量環(huán)行平滑肌。呼吸細(xì)支氣管不同于終末細(xì)支氣管的是管壁上有肺泡相接，在肺泡開口處，單層立方上皮移行為肺泡的單層扁平上皮（圖14－7，14－10)。從呼吸細(xì)支氣管開始具有氣體交換功能。

2．肺泡管 肺泡管（alveolar duct)是呼吸細(xì)支氣管的分支，每個(gè)呼吸細(xì)支氣管分支形成2～3個(gè)或更多個(gè)肺泡管。它是由許多肺泡組成，故其自身的管壁結(jié)構(gòu)很少，僅存在于相鄰肺泡開口之間，此處常膨大突入管腔，表面為單層立方或扁平上皮，上皮下為薄層結(jié)締組織和少量平滑肌，肌纖維環(huán)行圍繞于肺泡開口處，故在切片中可見相鄰肺泡之間的隔（肺泡隔)末端呈結(jié)節(jié)狀膨大（圖14－7，14－10)。

圖14－10 人肺示呼吸部 HE ×400

RB呼吸細(xì)支氣管 AD肺泡管 AS肺泡囊 AI肺泡

3．肺泡囊 肺泡囊（alveolar sac)與肺泡管連續(xù)，，每個(gè)肺泡管分支形成2～3個(gè)肺泡囊。它的結(jié)構(gòu)與肺泡管相似，也由許多肺泡圍成，故肺泡囊是許多肺泡共同開口而成的囊腔。肺泡囊的相鄰肺泡之間為薄層結(jié)締組織隔（肺泡隔)，在肺泡開口處無環(huán)行平滑肌，故在切片中的肺泡隔末端無結(jié)節(jié)狀膨大（圖14－7，14－10)。

4．肺泡 肺泡（pulmonary alveoli)是支氣管樹的終末部分，是構(gòu)成肺的主要結(jié)構(gòu)。肺泡為半球形小囊，開口于呼吸細(xì)支氣管、肺泡管或肺泡囊，是肺進(jìn)行氣體交換的場(chǎng)所。肺泡壁很薄，表面覆以單層肺泡上皮，有基膜。相鄰肺泡緊密相貼，僅隔以薄層結(jié)締組織，稱肺泡隔（圖14－11)。成人每側(cè)肺約有3億～4億個(gè)肺泡，總面積70～80m²。

（1)肺泡上皮：由Ⅰ型和Ⅱ型兩種細(xì)胞組成（圖14－11)。

圖14－11 肺泡與肺泡隔

Ⅰ型肺泡細(xì)胞（type Ⅰalveolar cell)：細(xì)胞扁平，表面較光滑，含核部分略厚，其他部分很薄，厚約0.2μm，光鏡下難辨認(rèn)，電鏡下清晰（圖14－11，14－12)。Ⅰ型細(xì)胞數(shù)量較Ⅱ型細(xì)胞少，但寬大而扁薄，覆蓋肺泡表面的絕大部分，參與構(gòu)成氣血屏障。相鄰Ⅰ型細(xì)胞之間或Ⅰ型與Ⅱ型細(xì)胞之間有緊密連接。胞質(zhì)內(nèi)細(xì)胞器甚少，但吞飲小泡甚多，細(xì)胞以吞飲方式吞入吸入空氣中的微小塵粒和上皮表面的表面活性物質(zhì)，轉(zhuǎn)運(yùn)至間質(zhì)內(nèi)經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)運(yùn)和消除。Ⅰ型細(xì)胞無增殖能力，損傷后由Ⅱ型細(xì)胞增殖分化補(bǔ)充。

圖14-12 猴肺泡電鏡像 ×20800

Ⅰ Ⅰ型肺泡細(xì)胞，Ⅱ Ⅱ型肺泡細(xì)胞，Cap毛細(xì)血管 As肺泡隔

（白求恩醫(yī)科大學(xué)尹昕、朱秀雄教授供圖)

Ⅱ型肺泡細(xì)胞（type Ⅱalveolar cell)：細(xì)胞較小，圓形或立方形，散在嵌于Ⅰ型細(xì)胞之間，細(xì)胞數(shù)量較Ⅰ型細(xì)胞多，但僅覆蓋肺泡表面的一小部分。Ⅱ型細(xì)胞是一種分泌細(xì)胞，光鏡觀察下，核圓形，胞質(zhì)著色淺，呈泡沫狀，細(xì)胞略凸向肺泡腔（圖14－11)。電鏡下可見，細(xì)胞表面有短小微絨毛，胞質(zhì)內(nèi)除富含線粒體、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、高爾基復(fù)合體和溶酶體外，還有許多分泌顆粒。顆粒大小不一，直徑0.1～1μm ,電子密度高，內(nèi)含同心圓或平行排列的板層結(jié)構(gòu)，故稱嗜鋨性板層小體（osmiophilic multilamellar body)（圖14－12)。免疫細(xì)胞化學(xué)和放射自顯影證明，分泌顆粒內(nèi)含磷脂、蛋白質(zhì)和糖胺多糖等成分，由內(nèi)質(zhì)網(wǎng)合成的蛋白質(zhì)在高爾基復(fù)合體內(nèi)糖化，繼而被組裝在分泌顆粒內(nèi)并與脂質(zhì)結(jié)合（圖14－13)。細(xì)胞以胞吐方式將顆粒內(nèi)容物排出（圖14－14)，分泌物中的磷脂（主要是二棕櫚酰卵磷脂)等成分在肺泡上皮表面鋪展成一層薄膜，稱表面活性物質(zhì)（surfactant)。該物質(zhì)在肺泡上皮表面與氣體之間，形成的界面，有降低肺泡表面張力的作用，使肺泡回縮力降，減少吸氣阻力，使吸氣大為省力。此外，吸氣末時(shí)肺泡擴(kuò)大，表面活性物質(zhì)分布稀薄，肺泡表面張力增大，回縮力增強(qiáng)，防止肺泡過于膨大；呼氣末時(shí)肺泡縮小，表面活性物質(zhì)相對(duì)濃厚，表面張力減小，肺泡回縮力減小，避免肺gydjdsj.org.cn/hushi/泡萎縮。故表面活性物質(zhì)對(duì)穩(wěn)定肺泡直徑起重要作用。表面活性物質(zhì)由Ⅱ型細(xì)胞不斷產(chǎn)生，經(jīng)Ⅰ型細(xì)胞吞飲轉(zhuǎn)運(yùn)或經(jīng)呼吸道排出，保持不斷的更新。Ⅱ型細(xì)胞還有分裂增殖并轉(zhuǎn)化為Ⅰ型細(xì)胞的功能。

圖14-13 Ⅱ型肺泡細(xì)胞超微結(jié)構(gòu)模式圖

↑示嗜鋨性板層小體形成過程

圖14-14 人肺泡Ⅱ型細(xì)胞電鏡像 ×42000

LB板層小體，Mi線粒體，MV多泡體，↑分泌

倘若早產(chǎn)兒或新生兒因先天缺陷而致肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生不足或缺如，可使肺泡表面張力增大，擴(kuò)張困難，導(dǎo)致新生兒呼吸窘迫癥，患兒還因血氧不足，肺毛細(xì)血管通透性增大，血漿蛋白質(zhì)漏出，在肺泡gydjdsj.org.cn/sanji/上皮表面沉積形成一層透明膜樣物質(zhì)，也影響肺泡的擴(kuò)張和氣體交換，故也稱新生兒透明膜病。

（2)肺泡隔（ alveolar septum)：相鄰肺泡之間的薄層結(jié)締組織構(gòu)成肺泡隔，屬肺的間質(zhì)。肺泡隔內(nèi)含密集的毛細(xì)血管網(wǎng)，毛細(xì)血管為連續(xù)型，內(nèi)皮甚薄，無孔，胞質(zhì)內(nèi)含較多吞飲小泡。隔的厚薄不一，彈性纖維較豐富，也有少量膠原纖維和網(wǎng)狀纖維，并有成纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞和肥大細(xì)胞等以及淋巴管和神經(jīng)纖維。隔內(nèi)豐富的彈性纖維有助于保持肺泡的彈性，老年人彈性纖維退化，炎癥等病變也可破壞彈性纖維，使肺泡彈性減弱，肺泡漸擴(kuò)大，導(dǎo)致肺氣腫，肺換氣功能減低。隔內(nèi)的毛細(xì)血管大多緊貼肺泡上皮，上皮基膜與內(nèi)皮基膜相互融合；有的部位的肺泡上皮與毛細(xì)管內(nèi)有少量結(jié)締組織（圖14－15)。

圖14-15 人肺泡隔電鏡像 ×13500

Cap毛細(xì)血管，F(xiàn)成纖維細(xì)胞，

CO膠原原纖維，※基膜，↑Ⅰ型肺泡細(xì)胞

（上海醫(yī)科大學(xué)電鏡室供圖)

（3)肺泡孔（alveolar pore)：相鄰肺泡之間有小孔相通、直徑10～15μm（圖14－11，14－16)，一個(gè)肺泡可有一個(gè)或數(shù)個(gè)肺泡孔。它是溝通相鄰肺泡的孔道，可均衡肺泡內(nèi)氣體的含量，在某個(gè)終末細(xì)支氣管或呼吸細(xì)支氣管阻塞時(shí)，肺泡孔起側(cè)支通氣作用，防止肺泡萎縮。但在肺感染時(shí)，病菌也可通過肺泡孔擴(kuò)散，使炎癥蔓延。

圖14-16 人肺電鏡像示肺泡孔 ×9000

A：肺泡腔，Ⅰ、Ⅱ肺泡上皮細(xì)胞（上海醫(yī)科大學(xué)電鏡室供圖)

Cap毛細(xì)血管

（4)氣血屏障（blood-air barrier)：肺泡內(nèi)氣體與血液內(nèi)氣體分子交換所通過的結(jié)構(gòu)稱氣血屏障。它由以下結(jié)構(gòu)組成：肺泡表面液體層、Ⅰ型肺泡細(xì)胞與基膜、薄層結(jié)締組織、毛細(xì)血管基膜與內(nèi)皮。有的部位的肺泡上皮與血管內(nèi)皮之間無結(jié)締組織，兩層基膜直接相貼而融合（圖14－15)。氣血屏障很薄，總厚度約0.5μm。間質(zhì)性肺炎時(shí)，肺泡隔結(jié)締組織水腫，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，以致肺氣體交換功能障礙。

（三)肺間質(zhì)和肺巨噬細(xì)胞

肺內(nèi)的結(jié)締組織及其中的血管、淋巴管和神經(jīng)構(gòu)成肺間質(zhì)。結(jié)締組織主要分布在支氣管各級(jí)分支管道的周圍，血管等行于其中，管道愈細(xì)，周圍的結(jié)締組織愈少，至肺泡，僅有少量結(jié)締組織構(gòu)成肺泡隔。肺間質(zhì)的組成與一般疏松結(jié)締組織相同，但彈性纖維較發(fā)達(dá)，巨噬細(xì)胞也較多。

肺巨噬細(xì)胞（pulmonary macrophage)由單核細(xì)胞分化而來，廣泛分布在肺間質(zhì)內(nèi)，在細(xì)支氣管以下的管道周圍和肺泡隔內(nèi)較多。有的巨噬細(xì)胞游走入肺泡腔內(nèi)，稱肺泡巨噬細(xì)胞（alveolar macrophage)。肺巨噬細(xì)胞的吞噬、免疫和分泌作用都十分活躍，有重要防御功能。吸入空氣中的塵粒、細(xì)菌等異物進(jìn)入肺泡和肺間質(zhì)，多被巨噬細(xì)胞吞噬清除，故細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)常見塵粒、細(xì)菌等物進(jìn)入肺泡和肺間質(zhì)，多被巨噬細(xì)胞吞噬清除，故細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)常見塵粒、次級(jí)溶酶體及吞噬體等。胞質(zhì)內(nèi)含大量塵粒的肺巨噬細(xì)胞又稱塵細(xì)胞（dust cell)。肺巨噬細(xì)胞還可吞噬衰老的紅細(xì)胞，在心力衰竭患者出現(xiàn)肺瘀血時(shí)，大量紅細(xì)胞從毛細(xì)血管溢出，被巨噬細(xì)胞吞噬，胞質(zhì)內(nèi)含許多血紅蛋白的分解產(chǎn)物含鐵血黃素顆粒，此種肺巨噬細(xì)胞又稱心力衰竭細(xì)胞（heart failure cell)。吞噬異物的巨噬細(xì)胞，有的從肺泡腔經(jīng)呼吸道粘液流動(dòng)和纖毛運(yùn)動(dòng)而被咳出，有的進(jìn)入肺淋巴管隨淋巴進(jìn)入肺淋巴結(jié)內(nèi)。

（四)肺的血管、淋巴管和神經(jīng)

1．肺的血管 肺有兩組血循環(huán)管道，即肺循環(huán)和支氣管循環(huán)。

（1)肺循環(huán)：肺循環(huán)是肺的功能性血循環(huán)。肺動(dòng)脈為彈性動(dòng)脈，它從肺門入肺后不斷分支，與支氣管的各級(jí)分支伴行，直至肺泡隔內(nèi)形成密集的毛血管網(wǎng)（圖14－17)。在肺泡處進(jìn)行氣體交換后，毛細(xì)血管匯集成小靜脈，行于肺小葉間結(jié)締組織內(nèi)而不與肺動(dòng)脈的分支伴行。小靜脈匯集成較大的靜脈后，才與支氣管分支及肺動(dòng)脈分伴行，最后在肺門入?yún)R合成兩條肺靜脈出肺。

圖14－17兔肺血管灌注示肺動(dòng)脈分支及肺泡隔毛細(xì)血管網(wǎng) ×400

↓肺動(dòng)脈分支

（2)支氣管循環(huán)：支氣管循環(huán)是肺的營(yíng)養(yǎng)性血循環(huán)。支氣管動(dòng)脈起自胸主動(dòng)或肋間動(dòng)脈，有數(shù)條，管徑較細(xì)，為肌性動(dòng)脈。支氣管動(dòng)脈沿途在肺導(dǎo)氣部和呼吸細(xì)支氣管管壁內(nèi)，以及肺動(dòng)脈、肺靜脈管壁內(nèi)和肺結(jié)締組織內(nèi)分支形成毛細(xì)血管，其內(nèi)皮為有孔型，給肺組織提供營(yíng)養(yǎng).支氣管也有終末支參與形成肺泡壁內(nèi)的毛細(xì)血管網(wǎng)。上述毛細(xì)血管部分匯入肺靜脈，部分匯集形成支氣管靜脈，與支氣管伴行，由肺門出肺。支氣管動(dòng)脈還分支供應(yīng)肺胸膜和肺淋巴結(jié)。

2．肺的淋巴管肺的淋巴管有淺叢和深叢兩組。淺叢分布在肺胸膜內(nèi)，淋巴叢匯合形成幾支較大的淋巴管，將淋巴輸入肺門淋結(jié)。深叢分布在肺支氣管樹的管壁內(nèi)和肺泡隔內(nèi)以及肺血管的周圍，最后也匯合成幾支淋巴管，將淋巴輸入肺門淋巴結(jié)。

3．肺的神經(jīng)肺的傳出神經(jīng)纖維（交感神經(jīng)和副交感神經(jīng))和傳入神經(jīng)纖維在肺門形成叢（肺叢)，神經(jīng)纖維隨支氣管分支和血管分支入肺。傳出神經(jīng)末梢分布在支氣管樹平滑肌、血管平滑肌和腺體，交感神經(jīng)纖維為腎上腺素能神經(jīng)，興奮時(shí)使支氣管平滑肌松弛，血管平滑肌收縮，腺體分泌減少；副交感神經(jīng)纖維為膽堿能神經(jīng)，興奮時(shí)使支氣管平滑肌收縮，血管平滑肌松弛，腺體分泌增強(qiáng)。傳入神經(jīng)纖維末梢分布于支氣管樹管壁粘膜內(nèi)及肺泡上皮，纖維出肺后行于迷走神經(jīng)內(nèi)，將肺內(nèi)的刺激傳入腦呼吸中樞。

（五)肺的代謝功能

前已述及，肺除有氣體交換能外，支氣管樹上皮內(nèi)還有彌散的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞。近些年的研究還發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)進(jìn)行著諸多物質(zhì)代謝和轉(zhuǎn)化作用，尤其表現(xiàn)在肺血管內(nèi)皮細(xì)胞。全身血液均通過肺循環(huán)血管，故肺血管內(nèi)皮細(xì)胞的代謝作用對(duì)機(jī)體的影響很大。內(nèi)皮細(xì)胞游離面有血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，可將血液中血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ，后者的縮血管作用較前者強(qiáng)50倍。肺循環(huán)血內(nèi)的血管緊張素Ⅰ絕大部分被轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ，它作用于中樞神經(jīng)，通過交感神經(jīng)的作用使體循環(huán)的小動(dòng)脈收縮，升高血壓。肺血管內(nèi)皮細(xì)胞還含有緩激肽酶，可分解滅活血液中的緩激肽（它作用于神經(jīng)系統(tǒng)使血管擴(kuò)張)，由此也使血管緊張，血壓升高。肺內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)含有單胺氧化酶，細(xì)胞攝取血液中的5－羥色胺、去甲腎上腺素等，經(jīng)此酶的作用而被分解滅活，肺是體內(nèi)5－羥色胺滅活的主要場(chǎng)所。肺是產(chǎn)生和降解前列腺素（prostaglandin,PG)的重要器官，肺血管內(nèi)皮細(xì)胞既能合成前裂腺素（PGE、PGF)，又含有分解前列腺素的酶。PGE可使支氣管平滑肌松弛，管腔擴(kuò)大；PGF2α則使支氣管平滑肌收縮，管腔縮小，還可使腫血管平滑肌收縮。肺間質(zhì)結(jié)締組織內(nèi)的肥大細(xì)胞甚多，在變態(tài)反應(yīng)疾病時(shí)，肥大細(xì)胞釋放大量組胺等物質(zhì)，可致支氣管平滑肌收縮，粘膜水腫，腺體分泌粘液增多，發(fā)生支氣管哮喘。