作者：柴瑞震
《
傷寒論》辨太陽病脈證并治篇第28條載：“服
桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕
發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加
茯苓白術(shù)湯主之。”歷代醫(yī)家對此看法頗不一致。有認為當去
芍藥者，如清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》曰：“去桂當是去芍藥，此方去桂，將何以治仍頭項強痛發(fā)熱無汗之表乎！”有認為當去桂枝者，如徐靈胎曰：“
頭痛發(fā)熱，桂枝證仍在也，以其無汗，則不易更用桂枝”；也有因方證似乎矛盾，難以解釋，而含糊其辭者，如成無已等。筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗體會，認為本條病癥所主方劑，既不宜去桂枝，也不宜去芍藥，而當在
桂枝湯原方中加入茯苓、白術(shù)即可。
上述條文所敘的癥狀，主要是“頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者”。我認為這些證候表現(xiàn)，既不是外感風寒所導致，也不是實熱內(nèi)結(jié)所形成，而是由于水濕之邪內(nèi)阻中焦，外痺經(jīng)脈，以致升降痞塞，經(jīng)氣不暢的病理反應。這從本條條文的文法及文字上可以看得非常清楚。條文中的“仍”字與“小便不利”殊為關(guān)鍵。“仍”字之用，不僅否定了“服桂枝湯，或下之”的治療方法，而且說明了“頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛”之證，是存在于“服桂枝湯，或下之”之前的。同時又反證了這些證候似表證而非表證，似里實而非里實，所以，雖然“服桂枝湯，或下之”而其癥“仍”在�！靶”悴焕庇仁潜緱l辨證之關(guān)鍵。我們知道，桂枝湯證雖有“頭項強痛，翕翕發(fā)熱”，里熱結(jié)實雖有“心下滿痛”，但它們都不會出現(xiàn)小便不利�！靶”悴焕币蛔C是水濕內(nèi)停，積蓄不化的主要特征�？虑僬f：“若小便利，病為在表，仍當發(fā)汗，若小便不利，病為在里，是太陽之本病，而非桂枝證未罷也”，條文在敘出表里類似證之后，寫出“小便不利”四字，確有畫龍點睛之妙。
《素問·至真要大論篇》上說：“諸痙項強，皆屬于濕”；《素問·五常政大論篇》又說“水飲內(nèi)蓄，中滿不食，皮帬肉苛，筋脈不利”、“脾病，身痛體重，腹腰脊痛，脛痠，背膂筋痛，小
便閉”，可以說是本條文的濫觴�；谶@樣的病因病機，其治療方法自然是利水化濕，疏通經(jīng)氣，所以仲景在方劑服法中特別注出“小便利則愈”一語。
桂枝湯是一個解肌發(fā)汗，調(diào)營和衛(wèi)的方劑。桂枝味辛性溫，既長于活營血、通經(jīng)脈、解表散寒，又擅于溫陽氣、助氣化、散濕利水；芍藥味酸性寒，既能調(diào)營和血、滋養(yǎng)筋脈，又可柔肝緩中、疏達氣機。二藥君臣相伍，是桂枝湯中之必不可缺者，在肝脾不和而水濕之邪內(nèi)阻外痺時，治用桂芍，也屬必要。至于有認為“無汗不得用桂枝”者，則屬管窺之見，且所見也是錯誤的。仲景之
桃核承氣湯、桂枝加桂湯、小建中湯、炙
甘草湯、
桂枝茯苓丸、
溫經(jīng)湯、
烏梅丸、
當歸四逆湯等皆用桂枝，難道都必須在有汗出時才能應用嗎？所以本證雖無汗，桂枝也在所必用。于桂枝湯方中增入茯苓、白術(shù)，一以健脾燥濕、化氣利水，一以疏利三焦、通達經(jīng)氣，對于水濕之邪內(nèi)阻外痺所引起的“頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利”者，頗收良效。
筆者償用桂枝加茯苓白術(shù)湯治療過20余例類似的患者，一般所抓的主證，即腹?jié)M、筋強、小便不利。茲舉病例以說明之：
案一：馮某，女，49歲。一年前患腹?jié)M
泄瀉，至今未愈。1997年7月12日以來，自覺頭項、脊背強直而痛，難以左右顧盼，經(jīng)醫(yī)治療，效果不佳。于1997年8月邀余診治，患者面目微黃虛浮，頸項背膂及腓腸部皆強急不舒，且有疼痛感，肢體倦怠呆重，脘腹痞痛，不饑惡食，全身時時發(fā)熱，如風吹火，而心下、胃脘常覺發(fā)涼，小便不利而次頻，大便泄瀉，舌苔白而潤，脈沉緩無力。疏方：桂枝12g，
白芍12g，生
姜10g，
大棗12枚，
炙甘草15g，焦白術(shù)15g，赤白苓各15g。2劑，每日１劑，水煎早晚服之。２日后二診，云服藥后，通身出汗，尿利且量增多，腹己松，項背已較前柔和。惟腓腸肌仍覺強痛，大便日二、三瀉，但已變稠，繼為疏方：桂枝9g，白芍9g，煨姜10g，大棗10枚（焙干研細末沖服)，炙甘草15g，焦白術(shù)15g，白茯苓15g，
木瓜15g，連服5劑后，諸癥皆愈。
案二：張某，男，63歲，素有痰喘宿疾。1999年5月6日因外感而痰喘發(fā)作，自服
安乃近、
蛇膽川貝液、
麻黃素，翌日覺
感冒、痰嗽均減，但增頸項強痛，尤以背部右上側(cè)為甚。5月8日，又覺四肢關(guān)節(jié)重悶而痛，腹?jié)M不能飲食，食則嘔惡清水。診其脈，濡而澀，察其舌，質(zhì)胖嫩，苔滑膩而白，詢其小便，謂數(shù)月來尿常不利，常服西藥克尿噻，近數(shù)日末服，小便淋漓不暢，但不急不痛。疏方：桂枝10g，白芍10g，
生姜5g，大棗6枚，焦白術(shù)15g，赤白苓各15g，
細辛5g，
陳皮10g。日服１劑，連盡２劑。10日復診，頸項、關(guān)節(jié)之強痛已衰其大半，腹已松適，食已不嘔，惟背部右上側(cè)處仍木著痺痛。于原方中去陳皮、
蒼術(shù)，加
桃仁、
紅花各10g，改白芍為
赤芍，連進５劑后，已無不適。
以上用本方所治的20余例患者，收效都較滿意。筆者認為，這是因為于桂枝湯原方中加入茯苓、白術(shù)之后，由一個桂枝湯兼及另外四個方劑功用的緣故。這四個方劑即
苓桂術(shù)甘湯、苓桂草棗湯、茯苓甘草湯、甘姜苓術(shù)湯。苓桂術(shù)甘湯健脾化濕、溫陽化水；苓桂草棗湯振心陽以伐腎邪，培中土而制水飲；茯苓甘草湯溫胃運脾、散濕利水；甘姜苓術(shù)湯溫脾散寒、勝濕利水。上述四方的功用加上桂枝湯的調(diào)和營衛(wèi)、通經(jīng)解肌，對于水濕內(nèi)困脾胃，外痺經(jīng)脈所引起的項背強痛、心下滿痛、脘腹痞悶嘔惡、食欲不振、關(guān)節(jié)痺痛等都有顯著的療效。于是筆者或疑，原文“
桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯”，是否在年代之沿革中傳抄訛錯？現(xiàn)陳管見，以就明者指正。
－－－－－－－－－－－此文作者雖論桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯，而所用為桂枝湯加茯苓白術(shù)，論中加茯苓白術(shù)者凡三方：
桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯——風病，四肢懈惰，體重，不能勝衣，脅下痛引肩背，脈浮而弦澀，此風邪乘脾也，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之（見于桂本)。太陽病，服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。
桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯——太陰病，欲吐不吐，下利時甚時疏，脈浮澀者，桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯主之。
小
柴胡及茯苓白術(shù)湯——太陰病，吐逆，腹中冷痛，雷鳴下利，脈沉緊者，小柴胡加茯苓白術(shù)湯主之。
三方所主皆為太陰脾證，是茯苓白術(shù)者運化脾土水濕之要藥也，僅桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯亦主太陽病者，蓋太陽為寒水之氣，其水之源由太陰蒸騰氣化而來，水源受阻則太陽經(jīng)氣化不利，其證機在源，故去浚流之桂枝。此方不去桂枝以治太陽病則源流并重，非為無效而力有不專也，若水重阻于中者則無效也。作者疑桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯為桂枝加茯苓白術(shù)湯傳抄之誤，未明究竟也。
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