黃帝內(nèi)經(jīng):20091115閱素靈老師雜談病案

20091115閱素靈老師雜談病案

最近看了一些癌癥，有一些效果非常好。第一個是轉移性的肝癌，已經(jīng)到了晚期，大肉盡脫，醫(yī)院下結論說，你不能放療也不能化療了，你就等死吧。每天給他打一些止痛的藥，病人的經(jīng)濟情況也不是很理想，醫(yī)院也不希望他住下去，有把他往外推的感覺。他的家屬在網(wǎng)上，想找我看看，我說重癥不網(wǎng)診，看不到人，不好判斷，失誤率太高。

家屬和我是朋友，對我比較了解，一再請求，那我說你具體描述一下癥狀，我給你開方子。他就說現(xiàn)在也不是希望他（病人)能活，但希望疼痛能止一下。癌性疼痛是世界難題，很多人根本不相信中醫(yī)在這上能有所作為。但過去我有些成功的經(jīng)驗，但也有失敗的例子。我這朋友也會摸脈，他覺得很弦，較大，比較硬，好像有中空的感覺，再有就是跳得很快，每分鐘可能有120-130次。他看了一下舌，整個舌面都是裂紋，舌胖，深絳色。我當時想了一下，我對這種晚期癌癥是非常熟悉的，當然還有大肉盡脫，像他這種脈的話，很快就會現(xiàn)真臟脈了。存活期來說，西醫(yī)說他就在這幾天之內(nèi)，因為他基本上不能吃，那些營養(yǎng)針完全停掉了，只剩下止痛的針，而且是肌注的針，肌肉其實只剩下一層皮，這種病人我以前也遇到過。他（家屬)只是要求止一下疼痛。我問他病人能否喝水，他說還可以喝幾口水，但喝了大概1-2小時就會吐出來。

如果這樣的話，我只能按理論進行辨證。他拿了方子就去給病人用了，效果很好。我想起中醫(yī)在治療五臟絕里面有個具體的理論，這個理論在《內(nèi)經(jīng)》中，以后我們講《內(nèi)經(jīng)》的時候可能會談到這個�！秲�(nèi)經(jīng)》它不認為中醫(yī)是萬能的，什么都能治，首先有一條，說“治五臟者”，也就是說病到五臟了，那是半生半死。五臟絕是一種危證，五臟絕都有自己的表現(xiàn)形式，如肝絕、脾絕、肺絕都有自己的表現(xiàn)形式。象這個肝癌晚期，可以喝水，不能吃東西，并且大肉盡脫，脾絕現(xiàn)象是有的。還有疼痛，不能動，肝絕的現(xiàn)象馬上就要出現(xiàn)�！秲�(nèi)經(jīng)》還有一條，當五臟絕的時候應該怎樣，它并沒有說要具體治哪個臟。

在《靈樞》上有一篇，有一條理論，就是當血氣竭的時候，首要是固住真元。這樣的病人，衰竭到如此，他的真元在哪里？后天真元根在脾腎，那么就從脾腎入手。從脾臟入手的話，《內(nèi)經(jīng)》還有一個很著名的理論，“少火生氣”，“壯火食氣”。很多人遇到這種情況，會用大劑量藥物去沖。大劑量去沖是在病人元氣還有，還可以精化氣的時候。所以我仿照李翰卿老的醫(yī)案，用了附子0.5克，人參0.3克。很多人對李老的醫(yī)案有懷疑，說是那么少的量，零點幾克，想著這么點劑量，怎么會起效��？（這方子)還加了甘草0.2。這是個很普通的方子。

中醫(yī)有派別，很多人一看到人參附子一起用，就說人參是補陰的，附子是怎樣的，不應該一起用。但像這樣真元衰竭的，用參附是很有道理的。在這么衰竭的情況下，如果只用附子，不用參，很容易造成脫證。參附同用，既能助真元，又能回挽真元的趨（脫)勢，炙甘草用來穩(wěn)固中氣。當然這是理論，理論歸理論，像這種病人，一百個也未必能救回一個來。后來我也沒太在意這事兒。沒想到，過了4、5天他回來后，說病人現(xiàn)在能吃東西，以前喝水半小時或1-2小時就吐，現(xiàn)在能喝粥，而且疼痛有所緩解，沒有完全止住。然后又讓我開方子。舌頭一點苔也沒有，和以前一樣，我也是什么都沒看見。

像這樣舌上一點苔都沒有，有些書說是死證，但在臨床上看到，有時無苔未必是死證。為什么呢？根據(jù)以前所說，舌上無苔是無胃氣，無胃氣必定是絕，但經(jīng)常見到一種病人，舌上無苔，那是因為胃氣被阻遏了，不一定是無胃氣。無苔的話，服藥后可以把苔生出來。如果真是死證的話，零點幾克的附子能起什么作用呢？可見病情并沒有說的那么重，我覺得說不定還是有點機會，至少不會立死。我就在這個方子基礎上加了一點點雪蓮花，一次加0.1克。用雪蓮在中醫(yī)當中不太常見，因為很多中醫(yī)都是中原地帶的中醫(yī)，不習慣用雪蓮，但實際上雪蓮是味好藥。雪蓮有雄雌之分，肝癌的話一般用雄雪蓮，真正的雪蓮對肝癌的疼痛有作用的。雪蓮擅長入肝經(jīng)，活血化瘀，補益腎氣及肺氣。

從目前的治療來看，藏醫(yī)認為雪蓮對五臟氣都能補，而且補的時候有疏通作用，但我是瞎用。一開始用雪蓮的時候我就覺得不錯，所以也算是經(jīng)驗。加上去第二天就打電話來，說不疼了。我倒不覺得別的癌性疼痛也應該這樣用，但從這上面至少可以知道，中醫(yī)對癌性疼痛大有可為，我這方子倒不是很高明，就是這么亂用，沒有什么特別的東西，也沒有很特別的思路。中醫(yī)的常規(guī)思路，不一定要怎么新奇，有些人一看到常規(guī)思路就說你這是沒有效的，那么復雜的病，常規(guī)思路怎么可能見效？其實我覺得大多數(shù)情況下常規(guī)思路可以見效的，不一定要出新出奇，出新出奇的話說還會出問題。我并不是說出新出奇不好，我的很多病人用常規(guī)思路一樣是可以的，包括一些很復雜的病，關鍵是要把常規(guī)思路掌握住。

很多人有錯誤的觀點：你們這些人就是搞理論，這些理論是沒用的。其實一個人的理論基礎，尤其在疑難病中是最能顯現(xiàn)出來的，因為一個醫(yī)生的思維定勢就決定了對某種或全部疾病的醫(yī)療效果。很多人看到這個病，當時我給很多不同派別的老師發(fā)（這個病例)過去，有些老師就認為他要大劑量沖怎么的，也許就沖死了。有些老師認為他要怎么怎么，這就體現(xiàn)了常規(guī)思路，中醫(yī)的基本功。現(xiàn)在還沒有什么基礎理論能超越《內(nèi)經(jīng)》的。只不過換一種說法而已，基礎功還是這個。

之后，我又治了個子宮癌的，這個方子拿出來的話，很多看過新奇方子的人就會不齒。病人做了西醫(yī)最好的檢查，癌的糖元代謝，又在做了核震什么的。最后把北京的專家請來開腹了，開腹后說不行了，已經(jīng)不能切了，又把腹腔關起來。病人脈很細數(shù)（這是現(xiàn)實中，我親自診的病人)，寸關尤其緊，尺部有刀刃脈出現(xiàn)，這種刀刃脈是惡性腫瘤很典型的脈象。刀刃脈手感確實像刀刃一樣。雙尺部尤其右尺部刀刃更強。舌瘦小，色紅絳，苔黃厚，有根。病人能吃能睡，就是非常疼，下部流淡紅色血水，有時還流些腐肉狀物體，這是典型的子宮內(nèi)膜癌。病人63歲，也在好發(fā)年齡。西醫(yī)縫了之后建議病人放療化療，但病人拒絕，因為她看多了，那樣死得更快。病人出院后邀我去看了，當時還有兩位中醫(yī)在場，并且年齡都很大，也是享有盛名，尤其在癌癥方面。

當時有位中醫(yī)說要補益脾胃之氣，用香砂六君加減，另一位認為應以攻邪為主。我就沒說什么，因為他們名望很高�；颊呒覍僬f先吃補的，兩位中醫(yī)就說邊補邊攻好了，然后就開方。我覺得這個病應該用常規(guī)的思路。脈細數(shù)，學過脈學都知道，數(shù)有虛熱，細的話可能有血虛，可能有邪氣，或有濕氣，但至少我們要看到，細脈應該有陰虛。我覺得應該滋陰血，清虛熱，既然尺部似刀刃，即有邪氣，那可微微進行下焦的活血化瘀。我這種思路太普通了。

結果治了1個月，病人找我去，說實在受不了，她的精神狀態(tài)比那些放化療的還差，吃也吃不下，每天拉肚子。我看了一下方子，這里犯了一個基本的錯誤。有些人認為，或傳統(tǒng)的觀點認為子宮叫子腸，里面有邪氣，可以像陽明有邪氣一樣瀉，用瀉法治療胃腸道癌癥，有先例，也有成功的經(jīng)驗。但認為子宮的邪氣也可以一樣瀉，我倒不知道他有沒有成功的例子。我認為這樣的話，這個病人很疲憊，雖有香砂六君子加減，但吃飯情況一落千丈，從固體食物到液體食物，最后液體食物也吃不了幾口。開的藥里有些如大黃的藥，大黃有活血化瘀的作用，也能瀉下。病人說受不了，那我說換個方子，就換了個很普通的方子，就是我說的那個理念，滋陰血，清虛熱，還加了點下焦活血化瘀的藥。

還有另外一個理念，病邪位于下，有時攻邪的藥物未必能達到，那可以用坐藥。中醫(yī)用坐藥在《傷寒論》里面就有。中醫(yī)外用藥、坐藥治療宮頸癌在80年代就是個試點，有效率還是可以的，比光吃藥不把握病位好的多。病人同意試試。于是開了很普通的方子。坐藥的話，李翰卿老曾有用治宮頸癌的方子，考慮到病位接近，我就套用了李老的方子，多加一味藥。5付之后，病人告訴我，睡也能睡，吃也能吃了。

后來其中一位老中醫(yī)來電問我，那位中醫(yī)我確實也視之為楷模，他發(fā)現(xiàn)有失誤的時候打電話問我，為什么用香砂六君沒有把脾胃建起來？我說因為同時有攻的藥，再有病人有陰虛，如我開的石斛他認為是礙胃的藥，其實這種也是錯誤的觀點，胃有胃陰，脾有脾陰，當不能健運的時候不一定就是氣虛陽虛，氣、陽也必須考慮，但這樣的舌象，這樣的情況，舌黃厚膩很多人認為有邪氣，應攻，但這也是脾不健運的表現(xiàn)，未必有邪氣，這就要結合脈象來看，所以我加了清虛熱的藥，病人感覺很好。

后來那老中醫(yī)就問坐浴的方子，我說就是李翰卿老的方子，加了一味，那味是經(jīng)驗用藥，我說是隨便加的一味。病人至今吃了40多付，她去照了個CT，我讓她不要去，沒什么意思，但她要去，自己偷偷去了，照出來腫塊小了一點點，不多，但這一點點已經(jīng)足以讓她很興奮了。我并沒有認為這（方子)怎么好，這些理念、方子都是繼承前人的，如我這些都從李老那看來的，方子也很普通，自己組了一個，倒不是說我就怎樣，而是說一個人看書學習，一些常法未必無用。有時我們看醫(yī)案或聽哪位宣傳自己的時候，老是宣揚一些變法，那些變法是好的，而且也是很杰出的，但未必每個病都用變法。我覺得在治病時，即使一些很難的病證，用常法遠遠多于變法，但大家交流時更喜歡講變法，因為變法有很多精妙的東西，但不知常焉能達變？而且變法本來就容易挺而走險，掌握不好變法更容易出問題，出問題對你來講倒不要緊，大不了壞了別人性命，但別人怎么辦呢？很多人學習的時候，不注重基礎，而是平地起高樓，一樓二樓沒蓋好，結果是容易倒。如果沒遇什么事情，名聲可能建起來了，你自己也很得意，但太容易倒。

再后來，又有一個病人，咳嗽，干咳，偶有痰，呈唾沫狀，咳得很厲害，無誘因，但有一點，吃了辛辣之品后咳甚。西醫(yī)消炎，但不效。后連看數(shù)十位響當當?shù)闹嗅t(yī)，有些還是八九十歲的，一點效果也沒有。病人之間都是互相推薦，也無效。這樣兩三年不見寸功。他給我說時，我感覺，這樣都不見寸功，這病是否很難治呢？

病人來了，我一看，我的天啊，為什么那些中醫(yī)治不好，因為他們?nèi)�都在肺上下功夫，以前雖也有說：咳嗽未必關乎肺，但不離乎肺。但近代喉科干祖望老先生提出很多咳嗽都是喉咳，即喉源性咳嗽。全部都治無病的肺，不治有病的喉，這咳嗽就好不了。我確定是個喉源性咳嗽，但不能用干老那著名的喉咳六味湯，為什么呢？因為我連想都還沒想的時候，就看到有一個醫(yī)生的處方就是喉咳六味湯加減，但病人說沒效。我膜病人的脈，滑數(shù)，六部有力，典型的滑脈，右寸尤數(shù)。舌尖紅，苔白膩，舌兩邊帶出小泡沫，此為典型的痰濕，舌脈合參，為痰濕化熱之證，此時喉咳六味湯不能用。

那我開的方也很普通，就給化痰濕，清郁熱。病人拿方子請教了一位赫赫有名的中醫(yī)，那中醫(yī)說開方的人不懂中醫(yī)，說是亂來。病人當時很相信他，病人把所有赫赫有名的都看過了，唯獨這個沒看過。那位赫赫有名的醫(yī)生為他開了一個方子，附子理中湯加減。后來病人打電話給我，說吃這個方子的第二天就發(fā)燒，喉嚨腫痛，滴水不下，咽水都難。我很感慨，不知道那位中醫(yī)怎么看出附子理中湯來的。

病人問我怎么辦，我說你還是試試我原先開的方子，如果吃了有效就來再診，吃了沒效說明我不懂中醫(yī)，不用來找我。我讓他頻服，這方子無毒，可以放心頻服。他服了當天晚上來電說沒問題，咳大減。我這些思路既無高明之處，也無離奇之處，當時用了二陳湯再隨便加一些，反正是清咽喉的，具體也忘了。吃了3付，病人將近3年來從無如此爽利過。我沒有花巧，用的是普通的東西。過了一段時間這個病人感冒了，又發(fā)作了，他自服原先的方子，無效。我告訴他這次是外感誘發(fā)，與上次的咳嗽是兩回事。然后就給他開了點疏風解表的藥，再加喉咳六味湯加減，再用可能是止嗽散，再加點麻黃之類的。他吃了之后又很好。

我一直想，并不認為自己有太高深的地方，這些都是平時從書中得來的，根據(jù)脈證處方用藥。病人都是吃了很多藥的，所以我不敢將效果想得很好。病人反映效果很好，我不覺高興，而是悲傷，不是普通的悲傷，悲傷這個行業(yè)無人啊，假冒偽劣的中醫(yī)就這樣充斥著市場。很多人過分地宣揚變招、奇招，但我覺得基礎掌握不好的話，也就某些病能治好。還是那句話，一是觀察天地之理，一是自己讀書，再就是臨床實證。如果真是花了這些功夫的話，你也可以看得比我好。

還有另外一個，非常令人感慨。這是個胰腺癌，一聽就很嚇人。這個病人之前也沒治好，根本是被這個胰腺癌嚇著的。這是個放化療后，癥狀很重，嘔吐、發(fā)黃。我看了之后，脈象顯現(xiàn)出久病的脈象，脈非常細，帶澀，但有根，不是芤脈，也不是牢革脈，雙關，覺得胃氣沒絕，而且有滑象。之前給他開的藥都是補益脾胃的，調(diào)和中氣，再加抗癌藥，像附子理中湯、香砂六君，加半夏、生姜等降逆，沒什么效果。

我看了，開了個方子，方子一開出去，又是一片噓聲。因為病人自己家請我去的那人就是個中醫(yī)愛好者，一看我的方子首先反對。吃了補的藥還尤恐不及，你還給開這些方子。我開了什么？我之所以開這方子，這方子只能吃一次，一次后隨便找回之前的方子，拿來吃，問題就解決了，但他不相信。又請了7、8位醫(yī)生，也是這類型的方子，吃下去還是沒用。什么丁香、柿蒂等都想到了，還是沒用。

我開了膈下逐淤湯。他們想，這時候怎么能開膈下逐淤湯呢？而且膈下逐淤湯里有味藥價錢很高，大家都知道，都用人工代替。但然后他打電話來說，我這是賭了母親的命來相信你一次，吃了那些藥都沒用，反正在這么吐下去也要死了。那我說你就吃一次，煮好之后吃一次，一次吃半碗。吃了之后再過半天，再去吃那些方子，就能有作用。然后她吃了，這我能拿出來講必定是個成功的醫(yī)案，果如我所說的。

后來他跟我討論，為什么會這樣？第一，胃氣沒絕，補之不效，降之也不效，常規(guī)的藥都用了，脈細中帶澀，不是虛不受補就是有阻滯，澀帶瘀血。我也怕吃了之后真氣耗絕，所以我說吃一次，暫時把阻滯通一通，再吃補益和降逆的藥就有作用。他說你擅于賭。說這是賭。雖然把他家人的問題暫時解決了，但卻被責備了。我說如果不開這方子，讓病人一吐，難道吐不是用病人的命去賭了嗎？而只知道一味補，那還有積滯不受補的時候呢？有人說等補到一定程度時，真氣就會把積滯沖開了，我覺得有些病可以這樣，但像他這樣，是不是冒險賭一賭呢？還是用原先的老辦法，死用活用不見效？

當然話說回來，還有很多失敗的例子。因為危難重癥，失敗的時候很常見。有的時候藥一吃下去就死了，有的吃藥2天就死，很多病人是五臟已絕，肺絕、胃絕都出現(xiàn)了，病人還要求吃藥。這種情況下，不管怎樣的藥，吃了都沒作用。但這也有水平的問題，水平不到。像有個病人，這也是我的問題，因為我去求比較奇、難的思路，結果出問題了，病人可能早死了3、4天。病人是個肺癌，我可能受到了些錯誤觀念的影響。先是看了他的CT片，顯示全消化道擴大，整個肺實變，但CT片上看不到白色，全是黑的。消化道被堵住了�？戳诉@個片子，我有個先入為主的想法。病人我當時沒見到，是路上他家人敘述癥狀，說喝冷水非常舒服，稍微吃熱的或塊狀東西，半小時之后就會吐出來，喝冷水雖舒服，但也會2個小時后吐出來。一直喘，不咳。我去了之后，看病人一副大肉盡脫的樣子，右脈芤，右尺有根，左尺浮大，雙關大而中空，即芤。我斷言，他可能要死在最近7--8天之內(nèi)，因為肺絕了、胃也絕了，但右尺有根。家屬說無論如何也要讓他高興點，就對病人說沒事，吃點藥就會好。

當時因為CT片給我的印象很深，就受到了影響。我認為病人是關格，食入即吐，大便不通，情況很相似。病人是小便通，大便不通，這種情況是不能攻的。五臟絕的脈也出現(xiàn)了，最后能夠挽回的是什么？我在想，想通過補中斂降肺胃。這個我自己沒什么信心，我給他開了個麥門冬湯加降胃的藥，他吃了之后很舒服，但正好過了7天就死了。

正好我?guī)煾附o我打電話，我把這情況給師父一說，師父把我罵得狗血淋頭。我后來也很后悔。師父說你一開始就完全想著CT片，你看了CT片自然就認為是不能治了，因為它完全堵住了嘛。又根據(jù)喝水情況斷定是關格，從此可看出你開方就沒信心。我也請教師父，雖然右尺有根，但左尺都浮起來了，這種情況應該怎樣解決？師父說如果他治的話，能活5個月。他分析：雖沒看到病人，從經(jīng)驗上分析，右尺有根，胃未絕，從腎脈可以把胃生起來。但你并沒有生胃，而是降胃，應該用大量附子劑，結果你用麥門冬湯，讓病人早死這么多天。以我的水平的話，附子劑可能開四逆什么的，但他說也不對，應該溫化中焦，然后我說了幾個四逆啊，附子理中啊，老師說你開這些也只是讓病人晚死幾天而已。然后老師開了個方子，我看了之后覺得很慚愧。他用的是加減法，當然老師的方是很完美的，用了些從下焦起達中焦，助氣化的藥，再加通潤的一些藥，附子用到400克，沖上去�？戳酥�后我很難過，因為從一開始就想著CT片，而且想著脈芤了，就沒有全力挽救他，只是想了些權宜之計的方子。這確實是很嚴重的失誤，雖然自己也知道不要讓一些西醫(yī)的理念左右你，但一旦看到這些很鮮明的物理檢查的時候，還是會受到很嚴重的影響，畢竟這種根本的認識（也是基礎功的問題了)就是半中半西，或者參雜了一些西醫(yī)的想法，或者是常規(guī)化、不中醫(yī)的想法，所以在治病的時候，如果按照純中醫(yī)、有水平的話，應該就能挽救，或者延緩生命。但如果加上了西醫(yī)的方法，或者很消極的話就不能達到治療效果。

還有一個很失誤的例子，其實是想用變法，結果用壞了的失誤。有個很簡單的病，病人因為找了個有性病的男友，結果自己感染上了性病和盆腔炎、附件炎。她的性病打抗生素，可能在3年前治愈了，但留下了慢性盆腔炎，反復發(fā)作，發(fā)作時腹痛、白帶黃。去看了西醫(yī)，做藥敏，抗炎，沒治好。又去看了好多中醫(yī)，但也沒治好。她來找我，我看了一下脈，典型的濡脈，舌紅，苔黃膩。左尺有點澀，舌下絡脈迂曲變形。

聯(lián)系她的白帶黃，按理來說，中醫(yī)認為帶下病與脾胃關系密切，就會用完帶湯這類型，但我看她之前的方子，用過四物湯加大量活血清熱藥，用過四妙，還用過完帶湯、易黃湯這些加減。我就想，從脈象上來看，沒有人去給她健脾，因為濡脈，主濕，是否應該用補益脾腎，功力較強的，所以就用了一個變法。用這個變法的結果很糟糕。我想給她補益脾腎，用附子理中湯。我覺得清熱不見效，又是濡脈，濡脈表明有氣血陽虛，按理說都是夾濕，就再加了化濕的藥，結果很糟糕。她一吃下去就發(fā)熱，腹痛，白帶由黃變成夾血絲，而且發(fā)臭，滴水不進，喉嚨非常疼。那我跟病人說，再換換，然后改了一下，用溫經(jīng)湯，卻更糟糕。病人滿臉都是痘痘，她本身是從事美容行業(yè)的，這下搞得她整整休息了一個月，因為那痘痘一直消不下去。但我總是向病人學習，也非常感謝病人再給我機會。

我想之前吃的四物、易黃、完帶都不見效，我這變法都很糟糕，失敗很明顯，慘烈。后來病人還來找我，她說：“我總覺得，我對你很有信心�！蔽艺f：“你不要有信心，我都搞砸兩次了�！辈∪苏f：“我還是要來找你，你再想想。”我很感激，我就說：“那我就再想想�！蔽揖腿フ埥塘撕芏嗬蠋煛⒁恍�婦科專家，也翻了一下書。很多老師的分析和我差不多，認為即使附子理中不對，那溫經(jīng)湯是差不多的，但為什么還是不對呢？剛好有一位婦科治得很好的老師指出了我用要上的失誤。很多時候我們看病人之前方子時候，往往以為之前的路行不通就要換思路了，但就沒有想到之前的思路可能是行得通的，也許只是藥沒用對。我跟病人講：“既然你愿意再給我機會，我就再試試�！�

我還是用完帶湯加減，但之前完帶湯加減是用了一些活血的藥，這次我換了個思路，沒有用活血、補腎的藥，也沒有用四物，我用完帶湯加清經(jīng)散，清經(jīng)散也是個名方。之前的四物加了穿山甲、銀花，跟我這個有很多接近的地方，清經(jīng)散也是活血藥組成的，我把當歸去了，丹皮的量也減半。吃了兩付，效果不錯，但小腹還是疼，疼還是沒解決。我又換了個方子，把清經(jīng)散去了，換了完帶湯加失笑散一類。小腹是不疼了，但白帶黃，陰外以前是瘙癢，現(xiàn)在是非常癢。病人還是非常寬容的。

另外那個婦科老師就說：“你老是想這些主意，都沒想到點子上去。如果是濡脈的濕，治濕，你一直在健脾化濕，用這樣的方法，但沒想到治濕還有一個非常經(jīng)典的思路，就是收回去�！焙芏嘤^點認為如果收回去的話，濕更重，其實很多化濕的藥在補氣不夠的情況下是在耗氣。應該收回去，加些回斂的藥，后來我就加了點山茱萸，常規(guī)思路認為這藥影響去濕。加了山茱萸之后再去健脾，她的癥狀就消失了。這病人就這樣反復了幾次，這幾次過程中首先是思路的錯誤，也有基礎功的問題，想法很單一，還有對于濡脈的典型治法沒掌握，所以導致把病人搞得很慘。

成功的例子有很多，畢竟有這么多老師指導，當然失敗的例子也不少。有一些失敗，自己覺得3付應該好，但病人沒好，吃到7、8付才好，有時自己覺得2付應該好，結果要多吃幾付才能好。從料病、治病入手的情況來看，很多的漏洞都在于基礎功沒打牢，不知常，達變就很糟糕。還有一些先入為主的觀念，先入為主有時候還能提供例行的方便，但有很多時候也妨礙了自己進一步去尋找更好的療效。在這些失敗當中可以看到，有些時候知道什么病、癥狀，應該用什么方，但是用了之后效果不好。再去問一些老師，用量、配伍跟你差不多，有的時候是因為細微的差別，但有的時候是因為即使有99.9%的相似，還是有0.1％的差別，即辨證不準，方向對了，差別就不是太多。實際上在很多很細微的病情上面，方向對了，辯證方面，如有幾分濕氣，幾分虛，幾分不通，到底有幾分，哪個藥用多少，這些方面沒搞懂，方向對了，還是有些意想不到的副作用。無論用常的思路還是變的思路，有時療效出乎想象地好，有時病人覺得好，但你這個方子開出去，沒有預期的效果。如有些疾病我覺得1、2付方就有效，但病人吃了4、5付才好。你拿這方子去請教一些老師，他們也認為在處理上沒有問題，即與古人的一些醫(yī)案處理方法差不多，甚至方子（用藥、劑量)也很接近。

為什么根據(jù)書上和古人描述的應該有這么好的效果，但現(xiàn)在卻沒有了呢？這些困惑是有的。在有些病當中通過變古人法，即在法的比例上面有所改變，取得了很好的效果，但有些變古人法還是失敗了。古人或一些老先生說1、2付能行，但同樣的情況可能要6付才行，就是和預期療效有很大距離。我再三思考了之后，去請教了很多老師，也和同道討論過，很多人認為是現(xiàn)在的藥不行了，藥材質(zhì)量的問題。但我覺得有些療效特別好，用的還是現(xiàn)在的藥材啊，難道說不理想的療效就是藥材不好嗎？這還是有待進一步改善和提高。

歸根結底下來，對比那些老的成功病案，這還是基礎功不夠，掌握不了辯證辨病當中細微的差別。有時候癥狀里面很細微的差別，如汗的多少，手心出汗還是遍體出汗。還有用藥、方劑選擇的差別，也是決定了療效差別的問題。有一些人對自己要求很低，7、8付能治好他也覺得療效很好，我覺得只要和理想療效有落差，這都是失敗的。對比一些經(jīng)典或一些老師成功的病案，還是存在一些細微的差別。對一些很經(jīng)典的理論掌握和基礎知識的運用，是否能夠達到理想的效果，是否能夠做到古人那么精準。否則古人也用這方，他的病跟你的也很像，但你覺得沒有古人那么強，這種時候往往會責備藥物或歸咎于古人怎樣。但到最后自己基本功好，各個細節(jié)也能精準把握到的話，確實發(fā)現(xiàn)古人沒有欺騙我們，跟現(xiàn)在的藥材質(zhì)量應該沒有什么關系。

再有一個，當然這是我自己的觀點，我覺得作為長期從事臨床的醫(yī)生來講，有種東西不能否認，就是有些疾病是有協(xié)定處方的。我認為對于某種有既定治療思路和療法的疾病來說，你完全自己發(fā)揮辨證，有時候會發(fā)現(xiàn)，因為辨證水平本身就不高，還不如用那些處方。很多時候我總是去鍛煉自己的辨證水平，在2年前我對協(xié)定處方還不是那么肯定，但后來開始用一些老師已形成的常規(guī)思路和一些方子加減，才發(fā)現(xiàn)那些方子效果比我自己辨證要好得多。因為本身自己的辨證水平還沒有達到很高的高度，而且有一些病有一些典型的癥狀出現(xiàn)的話，其實千百年來，一些老師通過一生的積累，他已經(jīng)找出了一個比較好的解決方法和簡捷思路，比自己瞎辨一頓確實不知要強多少。

中醫(yī)歷史上就有一種主流，就是辨啊辨，一直辨證，但這樣也存在問題，人和人有差異，尤其現(xiàn)在學中醫(yī)的人，未必每個證都能辨準，如能借用歷史上一些非主流辦法，如道醫(yī)，就有很多協(xié)定處方。如果有人自稱道醫(yī)，全玩辨證的話，他就不是真正的道醫(yī)，也可以這么說道門傳承里面，有一些病就是協(xié)定處方（治療的)。當然不是西醫(yī)的病，而是中醫(yī)的病。中醫(yī)也有很多病，有自己的病名，如《千金》、《外臺》。有很多具有這組癥狀的，中醫(yī)把它叫做什么病，這些病是有協(xié)定處方的。

我在自己的實踐中，某些癥狀用協(xié)定處方，效如桴鼓。某些人純講辨證，否定協(xié)定處方的存在，實際未必。有些用的很好、用了很多代的秘方，對某種癥狀、疾病的治療，確實效果很好，非一般辨證所能比擬的。我看了一些名老的醫(yī)案，民國時期的，其中有一組癥狀，癥狀特點是咳血，痰量不多，色紫紅，發(fā)虛熱。我當時有一位病人也是長期咳，痰量不多，每天3-4口，早甚。過去治療這個病的方子，慢性咳血，而且還有名老的醫(yī)案，大多在3診以上才能斷根，有些過了幾年又復發(fā)，有些沒有復發(fā)。這個病不容易遇到，我才遇上過2例。第一例是照著某名老的辨證，用了3付。第二個病人我用了書上很固定的一個處方（協(xié)定處方)，用了3付，他到后面有沒有復發(fā)我不知道，反正現(xiàn)在沒有復發(fā)。

協(xié)定處方簡便易行，如果真的是這組癥狀的話，效果好，至少有90%的效果。一位道醫(yī)師父跟我講，他學醫(yī)，學了之后可以立即出手，因為有協(xié)定處方，當然可以立即出手。但我們學半天，不但不能立即出手，而且出手未見得有效果，所以在辨證為主流的情況下，不能否認協(xié)定處方，如果有機會得到一些秘方或協(xié)定處方，那是很好。還有《千金》、《外臺》上的方子，那些方子是不能隨便否定的。如《千金》很多人說上面的方子亂糟糟的，方子很大，劑量比例很懸殊，就覺的這些人不懂中醫(yī)。像有次老師開了個方子出去，抓藥時，所有坐堂醫(yī)生評價那方子：“醫(yī)盲！”什么難聽的話都說出來了，但病人沒有相信他們的話。那方子有66味藥，而且有的藥用到四兩，有的藥用一錢，而且寒的熱的，什么亂七八糟的藥都有。很多人不懂這方子，還告訴病人：“你不要吃，吃了會中毒�！钡�病人沒有相信，拿回去了。那66味藥是散劑，病人吃了后效果很好，當天晚上癥狀全部消除。

有些時候，因為一些既定的理念、思維方法，尤其在我們理論知識還不夠豐富的情況下，往往會讓我們輕易說出很不負責任、很不客觀的話。但如果我們能再謙虛一點、客觀一些、博學一點，就會發(fā)現(xiàn)存在的東西必然有合理性，而且要去追求既簡易又方便的療效的話，那么丸散膏丹哪樣都行。有些古來傳下的丸或丹藥還是協(xié)定處方，我們要學習一切好的經(jīng)驗，有這個緣分是非常不容易的，因為這能告訴你一些失誤，你可以逐漸改正自己的偏見、失誤。在你的此生當中，盡量能把醫(yī)術完善，讓自己很狂妄、很無知的話少說一些。象我當年沒有見識到    的時候，我也很狂妄，經(jīng)常誹謗人家，但后來證明療效很好。有一次，那時候我還很年輕，大概20歲，剛剛學中醫(yī)，覺得自己很了不起，去朋友家，看到一個方子，那方子很大，有些還是毒藥，不常用的毒藥。我說：“這方怎么能用呢？吃下去會出事的�！蹦桥笥训母赣H笑著說，他已經(jīng)吃了，而且效果非常好。當時我很慚愧。但是我很幸運地認識到，這個世界上有很多東西是自己不知道的，如果能多吸取一些的話，就不要隨便否認他，至少你吸取了之后，可以去嘗試一下，如果你沒有嘗試機會的話，你也要知道有人嘗試之后，曾經(jīng)成功過。

再有一個問題，在臨床上治病，有些人只是簡單的藥物堆砌，就把病治好了。而你精心辨了半天的證卻沒有效果。這種情況在一開始行醫(yī)時是有的。一天我到一個朋友家玩，他在附近一個有名的醫(yī)館里坐堂。他很郁悶地跟我講，他是絕對按經(jīng)方的，他的療效很好，病人很多，但他爸爸不相信他。他給他爸開了小青龍湯，他爸的病是很對條文證，他爸說沒有效果。然后去找了一個老中醫(yī)，他貶低那老中醫(yī)是個藥柜，把所有治咳嗽的藥羅列了二三十味，結果他爸吃了很有效果。他想不通。我聽了他的描述，確實很像小青龍湯證，很經(jīng)典的條文證。我跟他說，有時候雖像條文證但未必是條文證。第一，辨證未必準確。第二，加減未必準確。再有看似藥物堆砌，但療效好，說明其中必然有道理。自己鼓吹什么派，辨什么證，結果療效不好，那還不如藥物堆砌。不過這也有兩種情況，一種純是藥物堆砌，這種就被很多搞中醫(yī)的人鄙視，但是不得不客觀的說，這樣有時也會有點效果。還有就是有些人未必是藥物堆砌。

大概是7、8年前，我有個老師，他開藥有些方子都上三、四十味，如來了個咳嗽的，就堆了好多咳嗽的藥上去，不分寒熱，有發(fā)散的、收斂的，還有健脾胃的，茯苓、白術一堆。這個老師被很多學中醫(yī)的人鄙視，但是這個老師在病人的口碑里卻很好。后來在我要離開的時候，大家聚餐，那是我們膽子挺大的，也可以說沒什么禮貌，這是個缺點。我實在忍不住了，我說：“老師，您的這些藥有沒有覺得大多時候是在堆砌呢？又收又散又斂，又寒又熱的，能不能少用些藥也能治好，減輕病人負擔呢？”后來這老師說了一段很經(jīng)典的話。老師說：“這個藥看上去是在堆砌，又收又散。第一，在調(diào)氣機的時候，有幾分收有幾分散，自己應該調(diào)控得了。既有升又有降，既有收又有散，所以說哪些藥解決升的問題，哪些藥解決降的問題。同一種藥，還有在氣在血的區(qū)別。如一個慢性病，既有在氣的問題，又有在血的問題。那么應該血的藥用多少，氣的藥用多少。這不是堆砌，有他自己用藥固有的道理�！崩蠋熣f了之后，沒有怪罪我不禮貌。我想了一下是有道理的。有個名老的醫(yī)案就喜歡用對藥，連著用，但也沒有人說他堆砌。所以是否堆砌，要具體問題具體分析。還有的時候，評價是否堆砌，要和臨床療效密切關系。如果你非常自豪，沒有堆砌，但沒有效果，你以為別人是堆砌，但別人效果非常好，那你就不要說了，可以把嘴巴閉上。在臨床上不管是堆砌，還是辨證，還是協(xié)定處方，能夠最簡單、廉價、快速、無副作用，近期、遠期療效都好的話，那就是最好的方法。從這個情況來講，還是應該多學點、謙虛些，對一些事情不能武斷。很多主流的觀念，有時候管用，有時候不一定管用。

最近我就開了一個別人認為是堆砌的方子，但那方子病人宜吃下去立馬就起作用。而之前沒有堆砌的，用藥很精準的，不知是否習慣，用11克、12克、13克、7克，也沒有什么效果。我開的方子，病人說吃下去覺得流過的地方病就沒有了，那又怎么能說是堆砌？就算是堆砌，那把問題解決了，那該怎么說呢？

所以說中醫(yī)，以高深的角度講，是一門道技，求道的技藝，以醫(yī)證道，那是高深的。但從市儈的角度來說的話，它的臨床實用性遠遠大于其它的東西，其它的東西，是為你往高端走作鋪墊，但如果你沒有這個基礎，沒有在實用性上面下更多功夫，又沒有這個技能，那高深的理論你不會用，再完美的理念到了你的手上也沒有什么作用。所以在有基礎的前提下，把基礎打牢，知識、心胸、氣度更寬廣些。

整理：千韌  校對：如岳

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－－－－－－－－－－－感謝整理者，閱師姐的講座讓我很受啟發(fā)，目前我就存在這樣的問題，看不起堆砌藥物方子的醫(yī)生，讀了您的講座，我知道該如何做了
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[ 本帖最后由 jpzhu 于 2010/1/25 21:45 編輯 gydjdsj.org.cn/shouyi/]