外科學(xué)總論:第三節(jié)　手部急性化膿性感染

手部急性化膿性感染比較常見(jiàn)。易被忽視的微小損傷如擦傷、刺傷、逆剝和切傷等，有時(shí)也可引起手的嚴(yán)重感染，甚至造成不同程度的病殘，以致影響手部功能，即使是細(xì)微的手部損傷，也應(yīng)及時(shí)處理。

手的解剖特點(diǎn)決定了手部感染的特殊性。

1.手的掌面皮膚表皮層厚，角化明顯。因此，皮下膿腫穿入皮內(nèi)層臺(tái)，一般難從表面潰破，而可形成啞鈴狀膿腫。

2.手的常面皮下有很致密的纖維組織索，與皮膚垂直，一端連接真皮層，另一端固定在骨膜（在末節(jié)手指部位)、腱鞘（在近節(jié)、中節(jié)手指部位)或掌筋膜(在掌心部位)。這些纖維將掌面皮下組織分成許多堅(jiān)韌密閉的小腔。感染化膿后很難向四周擴(kuò)散，而往往向深部組織蔓延，引起腱鞘炎；在手指末節(jié)則直接延及指骨，形成骨髓炎。

3.掌面組織較致密，手背部皮下組織較松弛，淋巴引流大部分從手常到手背，故手常面感染時(shí)，手背常明顯腫脹，易誤診為手背感染。

4.手部尤其是手指，組織結(jié)構(gòu)致密，感染后組織內(nèi)張力很高，神經(jīng)末梢受壓，疼痛劇烈。

5.手部腱鞘、滑囊與筋膜間隙互相溝通，發(fā)生感染后�？陕�延全手，累及前臂。

手部感染的初期，患部作濕熱敷，根據(jù)病情給予抗菌藥物。經(jīng)過(guò)這些處理后，感染大多可以治愈。在感染已形成膿腫時(shí)，應(yīng)及時(shí)作切開(kāi)引流術(shù)，麻醉應(yīng)采用區(qū)域神經(jīng)阻滯或全身麻醉。除極表玫的膿腫外，一般不用局部浸潤(rùn)麻醉，因這種麻醉能使感染擴(kuò)散。應(yīng)用手指基部的指神經(jīng)阻滯時(shí)，劑量不應(yīng)過(guò)多，也不可加用腎上腺素，以免因腫脹壓迫或血管痙攣而引起手指末端血液循環(huán)障礙。有條件時(shí)，對(duì)病情嚴(yán)重的病人應(yīng)作細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，以選用有效的抗菌藥物。引流切口用乳膠片凡士林紗布條引流，至少48小時(shí)后或到?jīng)]有膿液時(shí)才能拔除引流物。當(dāng)炎癥開(kāi)始消退時(shí)，即應(yīng)開(kāi)始活動(dòng)患處附近的關(guān)節(jié)，以盡早恢復(fù)其功能。亦可同時(shí)作理療和體療，以免因手部固定過(guò)久，而影響其關(guān)節(jié)的功能。

一、甲溝炎

指甲的近側(cè)（甲根)與皮膚緊密相連，皮膚沿指甲兩側(cè)向遠(yuǎn)端伸延，形成甲溝。甲溝炎是甲溝功其周圍組織的感染。多因微小刺傷、挫傷、倒刺（逆剝)或剪指甲過(guò)深等損傷而引起，致病菌多為金黃色葡萄球菌。

【臨床表現(xiàn)】開(kāi)始時(shí)，指甲一側(cè)的皮下組織發(fā)生紅、腫、痛，有的可自行消退，有的卻迅速化膿。膿液自甲溝一側(cè)蔓延到甲根部的皮下及對(duì)側(cè)甲溝，形成半環(huán)形膿腫。甲溝炎多無(wú)全身癥狀，如不切開(kāi)引流，膿腫可向甲下蔓延，成為指甲下膿腫（圖12-3)，在指甲下可見(jiàn)到黃白色膿液，使該部指甲與甲床分離。指甲下膿腫亦可因異物直接刺傷指甲或指甲下的外傷性血腫感染引起。如不及gydjdsj.org.cn/rencai/時(shí)處理，可成為慢性甲溝炎或慢性指骨骨髓炎。慢性甲溝炎時(shí)，甲溝旁有一小膿竇口，有肉芽組織向外突出，慢性甲溝炎有時(shí)可繼發(fā)真菌感染。

圖12-3 指甲下膿腫

【預(yù)防】剪指甲不宜過(guò)短。手指有微小傷口，可涂碘酊后，用無(wú)菌紗布包扎保護(hù)，以免發(fā)生感染。

【治療】早期可用熱敷、理療、外敷魚(yú)石脂軟膏或三黃散等，應(yīng)用磺胺藥或抗生素。

已有膿液的，可在甲溝處作縱開(kāi)切開(kāi)引流。感染已累及指甲基部皮下周圍時(shí)，可在峽谷側(cè)甲溝各作縱行切口，將甲根上皮片翻起，切除指甲根部，置一小片凡士林紗布條或乳膠片引流。如甲床下已積膿，就將指甲拔去，或?qū)⒛撉簧系闹讣准羧ァ０渭讜r(shí)，應(yīng)注意避免損傷甲床，以免日后新生指甲發(fā)生畸形。

二、膿性指頭炎

膿性指頭炎是手指末節(jié)掌面的皮下組織化膿性感染，多由刺傷引起。致病菌多為金黃色葡萄球菌。

【病理】手指末節(jié)掌面的皮膚與指骨骨膜間有許多縱形纖維索，將軟組織分為許多密閉小腔，腔中含有脂肪組織和豐富的神經(jīng)末梢網(wǎng)。在發(fā)生感染時(shí)，膿液不易向四周擴(kuò)散，故腫脹并不顯著。但形成的壓力很高的膿腔，不僅可以引起非常劇烈的疼痛，還能壓迫末節(jié)指骨的滋養(yǎng)血管，引起指骨缺血、壞死（圖12-4)。此外，膿液直接侵及指骨，也能引起骨髓炎。

圖12-4 膿性指頭炎

【臨床表現(xiàn)】初起，指尖有針刺樣疼痛。以后，組織腫脹，小腔壓力增高，迅速出現(xiàn)愈來(lái)愈劇烈的疼痛。當(dāng)指動(dòng)脈被壓，疼痛轉(zhuǎn)為搏動(dòng)性跳痛，患肢下垂時(shí)加重。劇痛常使病人煩躁不安，徹夜不眠。指頭紅腫并不明顯，有時(shí)皮膚反呈黃白色，但張力顯著增高，輕觸指尖即產(chǎn)生劇痛。此時(shí)多伴有全身癥狀，如發(fā)熱、全身不適、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加等。到了晚期，大部分組織缺血壞死，神經(jīng)末梢因受壓和營(yíng)養(yǎng)障礙而麻痹，疼痛反而減輕，但這并不表示病情好轉(zhuǎn)。膿性指頭炎如不及時(shí)治療，常可引起指骨缺血性壞死，形成慢性骨髓炎，傷口經(jīng)久不愈。

【治療】當(dāng)指尖發(fā)疼痛，檢查發(fā)現(xiàn)腫脹并不明顯時(shí)，可用熱鹽水浸泡多次，每次約20分鐘；亦可用藥外敷（參看甲溝炎的治療)。酌情應(yīng)用磺胺藥或抗生素。經(jīng)上述處理后，炎癥�？上�退。如一旦出現(xiàn)跳痛，指頭的張力顯著增高時(shí)，即應(yīng)切開(kāi)減壓、引流，不能等待波動(dòng)出現(xiàn)后才手術(shù)。切開(kāi)后膿液雖然很少，或沒(méi)有膿液，但可降低指頭密閉腔的壓力，減少痛苦和并發(fā)癥。

手術(shù)時(shí)，在患指?jìng)?cè)面作縱形切口，切口盡可能長(zhǎng)些，但不可超過(guò)末節(jié)和中節(jié)交界處，以免傷及腱鞘（圖12-4)。切開(kāi)時(shí)，將皮下組織內(nèi)的纖維間隔用刀切斷，并剪去突出切口外的脂肪組織，以免影響引流。如膿腔較大，可作對(duì)口引流，但不應(yīng)作魚(yú)口切口，以兔術(shù)后瘢痕影響患指感覺(jué)。切口內(nèi)放置乳膠片作引流。切開(kāi)引流時(shí)，如有死骨片，應(yīng)將其取出。術(shù)后全身治療按一般化膿性感染處理。另一種方法是在手指末節(jié)掌面的中央作直切口，排盡膿液后不放引流，而涂一厚層氧化鋅軟膏，予以包扎，每2～3日更換一次，直至愈合。這種切口比側(cè)面切口優(yōu)越，引流直接、通暢；纖維素和脂肪墊損傷小，不影響術(shù)后拈物功能；無(wú)側(cè)切口容易損傷指神經(jīng)引起同側(cè)指端知覺(jué)喪失的并發(fā)癥；瘢痕不痛。

三、急性化膿性腱鞘炎和手掌深部間隙感染

【解剖和病理概要】

1.手指和手掌的腱鞘、滑液囊手的五個(gè)屈指肌腱在手指掌面，各被同名的腱鞘所包繞。在手掌處，小指的腱鞘與尺側(cè)滑液囊相溝通，拇指的腱鞘則與橈側(cè)滑液囊相通。而示指、中指和無(wú)名指的腱鞘則不與任何滑液囊相溝通。尺側(cè)滑液囊與橈側(cè)滑液囊有時(shí)在腕部經(jīng)一小也互相溝通。因此，拇指和小指發(fā)生感染后，感染可經(jīng)腱鞘、滑液囊而蔓延到對(duì)方，甚至蔓延到前臂的肌間隙。示指、中指和無(wú)名指有腱鞘發(fā)生感染時(shí)，常局限在各自的腱鞘內(nèi)，雖有時(shí)亦可擴(kuò)散到手掌深部間隙，但不易侵犯滑液囊（圖12-5)。

圖12-5 手屈指肌腱鞘、滑液囊和手掌深部間隙的解剖位置示意圖

2.手掌深部的間隙是位于手掌屈指肌腱和滑液囊深面的疏松組織間隙。其前為常腱膜和肌腱，后為掌骨和骨間肌表面的筋膜，內(nèi)界為小魚(yú)際肌，外界為大魚(yú)際肌。此間隙被常腱膜與第三掌骨相連的纖維中隔，分為尺側(cè)和橈側(cè)兩個(gè)間隙。尺側(cè)的稱為掌中間隙，橈側(cè)的稱為魚(yú)際間隙（圖12-5)。示指損傷或示指腱鞘炎的膿液穿破后，可沿蚓狀肌蔓延而引起魚(yú)際間隙感染；中指與無(wú)名指腱鞘感染，則可沿各蚓狀肌蔓延至掌中間隙。

3.淋巴手指和掌部淋巴毛細(xì)管網(wǎng)與淋巴管，除極少數(shù)引流到前臂外，大部分經(jīng)指蹼間隙引流到手背部。因此，手掌部感染常使手背腫脹嚴(yán)重，而手掌部本身反不易發(fā)生腫脹波動(dòng)。

四、急性化膿性腱鞘炎和膿性滑囊炎

【病因】手的掌面腱鞘炎多因深部刺傷感染后引起，亦可由附近組織感染蔓延而發(fā)生。致病菌多為金黃色葡萄球菌。手背伸指肌腱鞘的感染少見(jiàn)。

【臨床表現(xiàn)】病情發(fā)展迅速，24小時(shí)后，疼痛及局部炎癥反應(yīng)即較明顯。典型的腱鞘炎體征為：

1.患指除末節(jié)外，呈明顯的均勻性腫脹，皮膚極度緊張。

2.患指所有的關(guān)節(jié)輕度彎曲，常處于腱鞘的松弛位置，以減輕疼痛。

3.任何微小的被協(xié)的伸指運(yùn)動(dòng)，均能引起劇烈疼痛。

4.檢查時(shí)，沿整個(gè)腱鞘均有壓痛�；�膿性炎癥局限在堅(jiān)韌的鞘套內(nèi)，故不出現(xiàn)波動(dòng)。

由于感染發(fā)生在腱鞘內(nèi)，與膿性指頭炎一樣，疼痛非常劇烈，病人整夜不能入睡，多同時(shí)有全身癥狀�；�膿性腱鞘炎如不及時(shí)切開(kāi)引流或減壓，鞘內(nèi)膿液積聚，壓力將迅速增高，以致肌腱發(fā)生壞死，患指功能喪失。炎癥亦可蔓延到手掌深部間隙或經(jīng)滑液囊擴(kuò)散到腕部和前臂。

尺側(cè)滑液囊和橈側(cè)滑液囊的感染，多分別由小指和拇指腱鞘炎引起。①尺側(cè)滑液囊感染：小魚(yú)際處和小指腱鞘區(qū)壓痛，尤為小魚(yú)際隆起與掌側(cè)橫紋交界處最為明顯。小指及無(wú)名指呈半屈位，如試行將其伸直，則引起劇烈疼痛。②橈側(cè)滑液囊感染：拇指腫脹、微屈、晃能外展和伸直，壓痛區(qū)的拇指及大魚(yú)際處。

【治療】早期治療與膿性指頭炎相同。如經(jīng)積極治療仍無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)早期切開(kāi)減壓，以防止肌腱受壓而壞死。

在手指?jìng)?cè)面作長(zhǎng)切口，與手指長(zhǎng)軸平行。不能在掌面正中作切口，否則易使肌腱脫出，發(fā)生粘連和皮膚瘢痕攣縮，影響患指伸直。手術(shù)時(shí)要小心認(rèn)清腱鞘，不能傷及血管和神經(jīng)。尺側(cè)滑液囊和橈側(cè)滑液囊感染時(shí)，切口分別作小魚(yú)際及大魚(yú)際處（圖12-6)。切口近端至少距腕1.5cm，以免切斷正中神經(jīng)的分支。另一種方法是在腱鞘和滑囊上作兩個(gè)小切口，排出膿液，然后分別插入細(xì)塑料管進(jìn)行沖洗。術(shù)后從一根細(xì)塑料管持續(xù)滴注抗生素溶液，另一根作為排出液體的通道，療效較好，病人的痛苦也較小。

圖12-6 手屈指肌腱鞘炎、滑囊炎、手掌深部間隙感染的手術(shù)切口

五、手掌深部間隙感染

病因掌中間隙感染多是中指和無(wú)名指的腱鞘炎蔓延而引起；魚(yú)際間隙感染則因示指腱鞘感染后引起。也可因直接刺傷而發(fā)生感染。致病菌多為金黃色葡萄球菌。

【臨床表現(xiàn)和治療】

1.掌中間隙感染手掌心正常凹陷消失、隆起、皮膚緊張、發(fā)白，壓痛明顯。中指、無(wú)名指和小指處于半屈位，被動(dòng)伸指可引起劇痛。手背部水腫嚴(yán)重。有全身癥狀如高熱、頭痛、脈搏快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加等。

治療可用大劑量抗生素。局部早期處理同膿性指頭炎。如短期內(nèi)無(wú)好轉(zhuǎn)，應(yīng)及早切開(kāi)引流�？v行切開(kāi)中指與無(wú)名指間的指蹼，切口不應(yīng)超過(guò)手掌無(wú)側(cè)橫紋，以免損傷動(dòng)脈的掌淺弓。用止血鉗撐開(kāi)皮下組織，即可達(dá)掌中間隙（圖12-6)。亦可在無(wú)名指相對(duì)位置的掌遠(yuǎn)側(cè)橫紋處作一小橫切口，進(jìn)入掌中間隙。

2.魚(yú)際間隙感染大魚(yú)際和拇指指蹼明顯腫脹，并有壓痛，但掌心凹陷仍在；拇指外展略屈，示指半屈，活動(dòng)受限，特別是拇指不能對(duì)掌。伴有全身癥狀。

一般的治療與掌中間隙感染相同。引流的切口可直接作在大魚(yú)際最腫脹和波動(dòng)最明顯處。亦可拇指、示指間指蹼（“虎口”)處作切口，或在第二掌骨橈側(cè)作縱切口（圖12-6)。