臨床基礎檢驗學:第二十二章　細針吸取細胞學

第一節(jié)　概述

細針吸取細胞學（fineneedle aspiration cytology)又稱細針吸取活檢，細針吸取或針吸細胞病理學。是利用細針穿刺病灶，吸取少許細胞成分作涂片，觀察病灶部位腫瘤或非腫瘤性組織細胞形態(tài)改變的一種診斷細胞學。目前已成為醫(yī)學一個重要的診斷手段。近年來，在超聲、X線電視及CT等醫(yī)學影像診斷儀導向下進行穿刺吸取，可以準確地獲得局部病普器官的標本，但與一般自然脫落細胞學不同，細針吸取只能作為一艉診斷診斷手段，不能作癌癥的普查或早期癌癥的偵察監(jiān)測，對本方法的評價，過去為有一些分歧，現(xiàn)在認為本法應該被肯定并值得推廣，但也要看到其中存在的問題，應該積極而慎重地、有區(qū)別地開展，在工作吵斷總結提高。

從事針吸取細胞學診斷醫(yī)師，不但要掌握人體各解剖部位正常和病理情況下的細胞形態(tài)特征，而且要掌握穿刺、取材、制片、染色和觀察等各項技術，若取材不當，會細胞診斷造成困難，甚至出現(xiàn)誤診或漏診因此病理醫(yī)師要親自操作全過程。

（一)細針吸取細胞學的優(yōu)缺點

1．優(yōu)點：①除深部臟器需B超導向穿刺外，一般穿刺抽吸簡單易行，無需特殊設備；病人痛苦少；無需切開，無瘢痕形成。②操作安全副作用少，不易發(fā)生意外，唯一的禁忌證是出血性素質患者，過去曾有人懷疑本法會促使癌細胞轉移或針道擴散，但實踐癥明因穿刺檢查而導致腫瘤擴散的機會極少。③取樣迅速制片診斷較快，一般只需一小時左右，故可用于術中病理診斷。④應用范圍廣，幾乎適用于任何部位，其它方法難以取得標本的部位，村法亦能取到，機體淺表部位組織或膽塊可直接穿刺深部器官可在B超導向下穿刺，同一腫物亦可作多個點穿刺，可重復檢查，便于動態(tài)觀察或療效觀察。⑤甩采集的細胞新鮮無自溶變性，不易發(fā)生人為擠壓，無組織切片的人為收縮，便于鏡下觀察。且有利于電鏡、細胞培養(yǎng)或免疫細胞化學等其它實驗室檢查。

2．缺點：①由于吸取物小，仍有一定的假陰性；甚至還有假陽性。有些病變主要表現(xiàn)為組織結構異常而非細胞形態(tài)異常，此時用本法診斷準確率不夠高。②雖然可鑒別腫瘤的妝、惡性、但對腫瘤的分型有困難，分型準確率不夠高。

（二)注意事項

注意事項有：①被檢者血小板數(shù)、出凝血時間應正常；②穿刺前給患者解釋術中情況，以消除其恐懼心理；③被查者在拔針后需平躺半小時以上，無不適再離開；④操作方法和制片技術要做到標準化；⑤細胞病理診斷要以涂片中細胞成分為及形態(tài)改變?yōu)橐罁?jù)，必須密切結合臨床，以免造成錯誤診斷；⑥一般陽性結果能肯定診斷但陰性結果不宜完全否定，要與病理切片診斷結合使用。

（三)穿刺部位的選擇

正確選擇穿刺部位是穿刺成工的關鍵。以下幾點原則可用參考：①腫塊暴露較好，操作較方便者；②鄰近無神經(jīng)、血管及重要臟器官者；③腫塊或淋巴結樣大、較硬、無液化、壞死或繼發(fā)感染者；④疑為原發(fā)病灶者。

第二節(jié)　淋巴結針吸細胞檢查

（一)正常淋巴結的細胞學

正常淋巴結穿刺涂片中絕大數(shù)為淋巴細胞，約占95%以上，其中以成熟的小淋巴細胞為產(chǎn)。其余5%為幼淋巴細胞、原淋巴細胞、樹突狀細胞和漿細胞等；核分裂象不常見。一般說來淋巴穿刺涂中細胞分類百分比的意義不大，診斷主要是靠尋找有無異常細胞。正常淋巴結涂片細胞形態(tài)見圖22-1。

圖22-1 正常淋巴結穿刺涂片常見手細胞

（二)淋巴結炎癥針吸涂片檢查

1．急性淋巴結炎：病變早期涂片中有比較多的小淋巴細胞及少量的轉化的淋巴細胞和散在的組織細胞；中性粒細胞少見。當病程發(fā)展到急性化膿性炎癥時，可見膿性壞死的背景，其中有大量的中性粒細胞及退變、壞死的細胞。有時組織細胞增多，且發(fā)生腫脹性退變而使核偏位，似印戒細胞，易誤為轉移性腺癌細胞。

2．淋巴結結核：具有結核閏變形態(tài)診斷意義的是：①類上皮細胞：多呈數(shù)量不一的聚集，單個游離者少見；②朗漢斯巨細胞：此細胞肯有一定診斷意義，但應與異物巨細胞區(qū)別（彩圖4)；③干酪樣壞死：涂片見大片灰藍或紫藍煞費苦心粉末狀無結構的物質夾有紫紅色的碎片狀物，其中可見淋巴細胞的碎裂核。干酪樣壞死可伴有淋巴細胞、尖上皮細胞或朗罕巨細胞。抗酸染色可找到結核桿菌。干酪樣壞死應與急性炎癥壞死或腫瘤性壞死等鑒別（見表22-1)。

表22-1 各種壞死的鑒別

3.慢性淋巴結炎：本病常見，多由局部慢性感染引起的好發(fā)于頸部、頜下和腹股溝處。涂片內(nèi)有大量淋巴細胞，夾有少量轉化的淋巴細胞及組織細胞，后者可有吞噬現(xiàn)象。若淋巴濾泡增生較活躍，則易見到小堆生發(fā)中心細胞，且有核分裂像；若淋巴有竇細胞增生較活躍，則可見較多的竇細胞，呈散在或成堆分布，細胞大小可一致，核可有輕度異形，有小核仁，注意與轉移性癌細胞鑒別。

（三)淋巴瘤針吸細胞檢查

惡性淋巴瘤（malignent lymphoma)是淋巴結可淋巴組織的惡性腫瘤，來自各種淋巴細胞或組織細胞。淋巴瘤分為霍奇金淋巴瘤兩大類。

1．霍奇金淋巴瘤：又稱霍奇金病根據(jù)組織學變化，Jackson和Parker將其分為3型，即副肉芽腫型、肉芽腫型和肉瘤型。此三型中副肉芽腫型和肉瘤型共占20%以下，80%以上屬于肉芽腫型。本分類法有利于對預后觀察分析，看近年來由于對該病的組織學類型、臨床分期、存活率、免疫狀態(tài)等進行了細致的研究，特別重視淋巴細胞增生與各種亞型和患者預后的關Lukes提出六種分類法，此種分類法既能反映病變的本質又能估計預后，但比較繁鎖。故在Rye會議上把六型歸為四型，已被國內(nèi)外廣泛采用，但亦存在某些缺點，現(xiàn)將上述三種病理分型之間的相互關系列表如下（表22-2)。

表22-2 霍奇金病的組織學分類

霍奇金病腫瘤組織中細胞成分復雜，與機體免疫狀態(tài)及預后有關，各型細胞成分見表22-3。其中最重要的是R-S細胞，又名霍奇金細胞，有診斷意義。此細胞有三大形態(tài)特征：①有異常巨大的核仁大于5μm，周邊整齊，呈藍色或淡紫色，核仁周圍透亮，在核仁和核邊之間有纖細的染色質絲連接。②細胞核巨大，染色質疏松，車網(wǎng)狀或水腫狀，核邊厚而深染。③細胞體積大，直徑可達100-200μm（彩圖16)。此外由于胞漿RNA含量較高，故呈嗜雙色性或輕度嗜堿性，用甲基綠-派洛寧染色呈陽性。R-S細胞可分為雙核、巨核和多核、單核三種類型。

表22-3 各型霍奇金病的細胞成分

2．非霍奇金淋巴瘤：其病理特征是腫瘤組織的成分比較單一，多數(shù)以一種細胞為主。它的分型雙霍奇金病復雜，雖有許多新進展，各家分類法不盡相同，但多以LukesCollins淋巴瘤的免疫功能分類為基礎，具體分類可參看病理學。

針吸細胞學診斷此類腫瘤一般認為困難，但到少可起篩選作用，給臨床和病理提供參考。本瘤涂片中瘤細胞多彌漫分布細胞成分單一，瘤細胞形態(tài)近似淋巴結中相應系列的構成的細胞，但有明顯的異型性（彩圖17)。

（四)淋巴結轉移性惡性腫瘤的針吸細胞檢查

淋巴結所有細胞學診斷最容易的是轉移癌，因為正常淋巴結沒有任何上皮細胞成分，它們在淋巴結內(nèi)的出現(xiàn)是轉移癌的特征，但在頸周圍的灑巴結要除外極少見的淋巴內(nèi)涎腺組織。

淋巴結轉移癌比淋巴瘤更多見，針吸細胞學除診斷是否有轉移外，還可根據(jù)細胞形態(tài)及臨床表現(xiàn)，判斷原發(fā)腫瘤的來源，有時原發(fā)瘤小而隱藏，常借助于轉移的淋巴結穿刺而獲得并可推斷其原發(fā)部位。

淋巴結轉移癌涂片的主要特征是癌細胞聚集成團，相互堆疊，在低倍鏡下即可見到數(shù)個或多個細胞堆集在一起，同時伴有少數(shù)在癌細胞，淋巴細胞數(shù)量不等，形態(tài)正常。淋巴結轉移癌中，特別是未分化癌有時與淋巴瘤需認真鑒別。癌與肉瘤組織來源不同，其細胞形態(tài)，結構及生物學特性存在一定差異，須加以鑒別。

第三節(jié)　乳腺針吸細胞檢查

乳腺疾病雖以良性者居多，但乳腺癌的發(fā)病就緒亦相當高，且近年來呈上升趨勢，用細胞學方法診斷乳腺癌，近10余年來進展較大，確診率達90%以上，乳腺癌位于體表，較易發(fā)現(xiàn)，細胞學檢查取材簡便，有利于早期診斷為鑒別彌漫性化膿性乳腺炎和伴有炎癥的乳腺癌，針吸細胞學檢查當然雙切取活檢為好。還有不少文獻報道用針吸法囊腫液，能起到治療作用。

乳腺的發(fā)育受女性激素的影響，隨月經(jīng)周期而變化。妊娠時乳腺分泌部分迅速發(fā)育。分娩后細胞開始分泌乳汁。

（一)正常乳腺細胞學涂片所見

1．乳腺導管上皮細胞：在一般情況下，由于乳腺處于靜止期，涂片不易見到脫落的導管上皮細胞，或只有個別來自乳頭的鱗狀上皮細胞。細針吸取涂片所見的人為脫落的導管上皮細胞，多成群排列，典型者呈蜂窩狀，多數(shù)細胞的直徑為15μm 以下，細胞大小、形態(tài)較一致，胞質豐富，胞核呈圓形或橢圓形，居中或偏于一側，染色質均勻細致，涂片中裸核較多見。妊娠后期和產(chǎn)后2個月，由于受內(nèi)分泌的影響，導管上皮細胞可可呈乳頭狀瘤樣增生，腺上皮細胞和胞核增大，胞質豐富，常出現(xiàn)空泡，核偏位，有雙核或多核，核仁在，清晰可見，切忌誤認為病變細胞。

2．泡沫細胞：涂片中常見此種細胞。其來源尚有爭議，可能來自導管上皮細胞或巨噬細胞。

3．巨噬細胞：其形態(tài)與泡沫細胞相似，細胞質內(nèi)吞噬異物。核圓、卵圓或豆形，染色質為細顆粒狀，核多數(shù)偏于細胞一側。在未孕的正常婦女乳頭分泌物中巨噬細胞少見，乳腺炎癥或妊娠期增多。

4．血細胞：中性粒細胞與淋巴細胞較多時，表示乳腺急性及慢性炎癥或是正常分娩前后，有時在正常涂片中亦見少數(shù)白細胞，但有紅細胞時應視為異常。

（二)良性病變針吸細胞檢查

1．乳腺炎：乳腺急性炎癥大多數(shù)發(fā)生于初次哺乳婦女。急性乳腺炎吸出物為半固體膿性，因臨床很容易診斷，故一般不作針吸。哺乳汁郁積可發(fā)生漿細胞性乳腺炎。結核病患者可發(fā)生乳腺結核。乳腺炎癥或化膿性炎癥時涂片中有大量中性粒細胞及膿細胞，有時有紅細胞及泡沫細胞；后期出現(xiàn)巨噬細胞。慢性炎癥時主要為淋巴細胞。漿細胞性乳腺炎時見大量漿細胞。

此外，有時病灶的穿刺涂片可發(fā)現(xiàn)意外的病原體，例如乳腺絲蟲蚴蟲等。

（2)導管上皮細胞：一般較少見若出現(xiàn)則細胞常成堆，乳頭及輸乳管上皮脫落時，涂片可見大量鱗狀上皮細胞。

2．乳腺小葉增生：涂片中細胞較少，僅見散在極少量腺上皮細胞，形態(tài)及大小無改變。此病癥狀可在數(shù)年內(nèi)減輕甚至消失。

3．纖維囊性乳腺病：此病屬乳腺導管異常增生癥，目前將其視為癌前病變。多見于年齡較大的婦女，為界限不清的結節(jié)性腫塊，質稍硬�？捎腥轭^溢液，一般為漿液性，血性少見。

涂片見泡沫細胞增多，大小不等，雙核或多核，有時成群出現(xiàn)；亦可見排列緊密的導管上皮細胞或大汁腺化生的導管上皮細胞。

4．乳腺潴留囊腫：為乳腺導管阻塞后分泌物不能排出，潴留在導管內(nèi)，以致擴大而形成囊腫。穿刺時常有多量乳白色混濁液體。涂片可見較多泡沫細胞及少量導管上皮細胞。5

5．導管骨乳頭狀瘤：本病為乳頭溢液的主要原因，穿刺物常為血性，有時為漿液性。

（1)大導管內(nèi)乳頭狀瘤(intraductal papilloma)：常為單發(fā)性，大多位于乳腺中央?yún)^(qū)，�？稍谌闀炏聮屑耙婚L圓形質地較軟的腫塊，一般為0.3-1.0cm大小，如用手指壓迫該處，可見乳頭相應的部位的導管口有暗紅色血性液體流出，也有相當一部分病例腫瘤很小，臨床上難以捫及腫物，僅有乳頭溢液，偶而也有腫塊達3-4cm者，可伴有擴張或因導管阻塞而形成囊腫，當乳頭溢液伴有乳房腫塊時，應以針吸法取標本為佳。

（2)多發(fā)性導管內(nèi)乳頭狀瘤：發(fā)生于乳腺的中、小導管，可累及多個乳腺小葉的不同導管，常為多發(fā)性，可在乳腺的周圍區(qū)域捫及邊界不清的腫塊，質實，非均質感。乳頭排液較少，其生物學特性傾向于癌變。

涂片中以上皮細胞為主，結締組織細胞罕見。瘤細胞與正常乳腺導管上皮細胞很相似，但體積較大且大小不等。排列緊密，互相擠壓。核輕度畸形，常出現(xiàn)半月形細胞包圍另一細胞，呈鑲嵌現(xiàn)象，胞質豐富，可有空泡形成，如果見到乳頭狀瘤的“乳頭”（無結締組織間質)則診斷更為確定（彩圖15)。

6．乳腺纖維腺瘤（fibroadenoma)為圓形結節(jié)性腫塊，有完整包膜，無乳頭溢液，宜作針吸細胞學涂片檢查�？梢娤铝谐煞郑�

（1)粘液：涂片中可見粘液樣間質呈淡紅或淡藍色支霧狀結構。

（2)成纖維細胞：細胞呈梭形，紅染。核梭形或卵圓形，染色較淡，有時可見小核仁。

（3)導管上皮細胞：細胞常成團，淡紅色核大而圓。核仁明顯。有時會誤認為癌細胞（圖22-2)。細胞間夾雜著雙核裸核細胞，背景清亮。所謂雙核裸核是一種良性上皮細胞，無胞漿，核呈橢圓形或梭形，兩端可有尖，有時像麥粒，有人認為來源的于肌上皮細胞或小葉內(nèi)間質細胞。

（三)乳腺癌涂片針吸細胞檢查

乳腺惡性腫瘤中絕大數(shù)為乳腺癌（mammary carcinoma)，乳腺癌來自乳腺導管及末梢導管上皮，為婦女最為常見的惡性腫瘤之一。在女性惡性腫瘤中占第二位，僅次于子宮頸癌，常發(fā)生于絕經(jīng)前，二十歲以前的婦女極少，以四十到五十歲最多，乳腺癌組織學類型很多，一般分為兩大類：非浸潤型和浸潤型。每型又分為數(shù)種亞型，其中最常見的乳腺浸潤癌為乳腺單純癌。乳腺癌細胞形態(tài)分類很多，有時極難僅憑涂片進行分炎夏�，F(xiàn)只介紹幾種細胞學有明確形態(tài)的乳腺癌細胞類型。

1．乳腺單純癌：由管內(nèi)癌發(fā)展而來，為乳腺癌最常涂片所見：癌細胞巨大，多為裸核；核仁多且巨大，畸形大多染成深藍色，細胞大小，形態(tài)染色均不一致（彩圖18)。

2．乳腺腺癌：癌細胞呈典型的腺體樣排列。細胞呈錐形，核位于細胞一側，呈扭曲、折疊、凹陷等畸形改變，核煺我增多，粗顆粒狀，分布不均；核仁多而形態(tài)不規(guī)則，胞質豐富，略嗜堿性，胞質及核內(nèi)可見多量彌散的小空泡。

3．乳腺髓樣癌：此型細胞成分極豐富與單純癌一起稱為實體癌，癌細胞一般中等大小，圓形、胞質中等量。核染色質致密，網(wǎng)狀。核仁中等大而顯gydjdsj.org.cn/shiti/著，可二個以上。胞質內(nèi)空泡罕見，含較多粗細不等的紫紅顆粒。癌細胞團內(nèi)、外有較多淋巴細胞，與機體對腫瘤的免疫作用有關，為本癌的特點。

4．乳腺粘液腺癌（膠樣癌)癌細胞成群或成團，胞體較大，胞質內(nèi)可見大小不等的粘液空泡，將胞核擠壓到細胞邊緣形成印戒樣癌細胞。細胞團外可見片狀藍染無結構的粘液樣物質。