（一)概述
在各種致傷因素作用下使人體皮膚損傷，組織纖維增生修復(fù)過(guò)度，修復(fù)后皮膚組織堅(jiān)硬形成疤痕組織。疤痕組織可以發(fā)生惡性變化成為疤痕癌（cicatricial carcinoma)。癌變多見(jiàn)于不穩(wěn)定性疤痕。尤其是當(dāng)疤痕破潰，形成歷久不愈合的潰瘍時(shí)。
疤痕癌也可源于肢體的潰瘍，特別是下肢慢性潰瘍及慢性骨髓炎竇道的疤痕組織。放射性潰瘍發(fā)生癌變的機(jī)率較高。文獻(xiàn)報(bào)道燒傷后癌變的間隔時(shí)間最短僅3個(gè)月，也有長(zhǎng)達(dá)60年以上者，平均時(shí)間一般為32年左右。雙下肢為好發(fā)部位，但也見(jiàn)于身體的其它部位。
1．病理疤痕癌多為鱗狀細(xì)胞癌，少部分為基底細(xì)胞癌。一般病情發(fā)展緩慢，初期為疤痕處破損后出現(xiàn)潰瘍，或由小丘疹狀逐漸擴(kuò)大破潰，在長(zhǎng)期不愈的潰瘍邊緣。漸漸隆起，為角化增殖及乳頭狀增生變化。在鱗狀細(xì)胞癌中大多數(shù)為分化較完全的癌細(xì)胞，部分形成角化癌珠。由于癌細(xì)胞被基底與四周堅(jiān)韌而致密的疤痕纖維組織所包圍，因而一般不易發(fā)生擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移。有時(shí)潰瘍一處有惡性癌變，而其它部分仍是慢性炎癥及肉芽組織。但是，如果癌細(xì)胞擴(kuò)張到正常組織，即迅速播散蔓延并發(fā)生轉(zhuǎn)移，癌灶附近區(qū)域的淋巴結(jié)腫大。疤痕癌極少見(jiàn)于血行轉(zhuǎn)移。
2．治療激光手術(shù)切除疤痕癌有許多優(yōu)點(diǎn)，首先，在激光切除時(shí)無(wú)血液丟失或損失血液極少，特別是優(yōu)于常規(guī)外科手法切除，而且切除的范圍可以最大限度縮小，可徹底治療惡變的疤痕。由于激光的特殊物理作用。對(duì)許多分類不同的腫瘤手術(shù)時(shí)無(wú)須大面積破壞性切除。在一些較為典型的惡性腫瘤，常規(guī)手術(shù)切除損傷組織較重一敗涂地以外，也難保無(wú)種殖轉(zhuǎn)移等發(fā)生。特別是大面積的組織切除，術(shù)后復(fù)發(fā)率也很高。
根據(jù)臨床觀察，除少部分惡性程度較高，在治療前已有遠(yuǎn)處腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移，手術(shù)治療不十分滿意外，絕大多數(shù)不同部位、分期各異的惡性腫瘤，在激光刀的靈活應(yīng)用上收到了傳統(tǒng)手法切除而難以獲得的療效，許多病人可以免除放、化療治療。對(duì)較高惡性的腫瘤在局部手術(shù)時(shí)，也要考慮術(shù)后輔助放化療或光動(dòng)力治療，這樣可收到事半功倍的作用。
（二)激光術(shù)前準(zhǔn)備
根據(jù)疤痕癌變所在身體部位及病灶大小按激光手術(shù)設(shè)計(jì)要求準(zhǔn)備，并進(jìn)行無(wú)菌鋪敷。手術(shù)前確診對(duì)手術(shù)治療很重要，有否要求行術(shù)后創(chuàng)面植皮術(shù)。聯(lián)合應(yīng)用CO2激光及Nd：YAG激光，前者作者使用功率20～25W，聚焦；后者使用功率30～40W。石英光刀頭削去外保護(hù)層3mm，外面套上經(jīng)加工后的18號(hào)硬膜外穿刺針（用光纖象針芯一樣插入針外管，固定，刀頭出針頭3～4mm，注意術(shù)前消毒備用)；CO2激光刀頭手術(shù)時(shí)套上無(wú)菌外罩。
麻醉：麻醉選擇應(yīng)根據(jù)病灶部位，有否遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即是否作轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)清除術(shù)。常規(guī)采用超病灶局部注射麻醉，手術(shù)要求同時(shí)行淋巴結(jié)清除者，可選擇節(jié)段性神經(jīng)阻滯、腰麻、硬膜外麻醉及全麻等。
（三)激光手術(shù)
手術(shù)體位應(yīng)根據(jù)病灶選擇，以便于手術(shù)操作，又不影響病人呼吸為原則。
不論疤痕癌灶大小，用Nd：YAG激光作癌周及基底封閉。插入點(diǎn)選擇在正常組織與惡變組織的交界處，每點(diǎn)間隔2mm。然后改用CO2激光沿Nd：YAG激光插入皮膚及皮下封閉血供區(qū)切割。先切開(kāi)，用皮膚鉗夾住切口疤痕組織，再沿整個(gè)疤痕區(qū)將疤痕及癌變的疤痕一起切除。用Nd：YAG激光切割時(shí)，手執(zhí)刀柄，光刀外露3mm，用外露刀頭插入要切除組織，輸出激光，運(yùn)行速度不宜過(guò)快，切割中勿損傷正常皮膚組織。手術(shù)中應(yīng)將癌變和未癌變疤痕組織一周全部切除。
只要手術(shù)操作得當(dāng)，一般疤痕癌激光術(shù)中無(wú)血液，切除后創(chuàng)面出血甚少，創(chuàng)面干凈。用濕紗布清除創(chuàng)面炭化組織，上面覆蓋無(wú)菌紗布包扎保護(hù)。如需給手術(shù)創(chuàng)面植皮，應(yīng)于術(shù)后3日進(jìn)行。此時(shí)激光術(shù)后創(chuàng)面保護(hù)痂組織脫落，出血甚微，創(chuàng)面植皮成活率很高。如術(shù)后立即植皮，激光術(shù)后形成的保護(hù)痂脫落，皮片植于痂上根本無(wú)存活的希望。
疤痕癌有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，根據(jù)要求，除嚴(yán)格無(wú)菌術(shù)下切除原發(fā)灶外，用激光直接切開(kāi)皮膚，并完整剝離清除腫大的淋巴結(jié)。激光手術(shù)中要將可疑腫大的淋巴結(jié)徹底切除。切口按解剖層次縫合，拆線可比常規(guī)切口晚2～3天。
（四)術(shù)后處理
激光術(shù)后，疤痕癌面積大，配合應(yīng)用抗生素防治感染；單獨(dú)用藥抗感染療效較差者，改變藥物或2種以上抗生素聯(lián)合應(yīng)用。也可加大維生素丙用量及應(yīng)用其它多種維生素類藥物。
疤痕癌變轉(zhuǎn)移術(shù)后在抗菌消炎及支持治療的同時(shí)，根據(jù)檢查，可考慮用化療，以鞏固手術(shù)治療效果。
1．護(hù)理大面積疤痕癌術(shù)后，保持創(chuàng)面清潔，患者臥床時(shí)勿傷及手術(shù)面，飲食給予營(yíng)養(yǎng)豐富的食物，不限流質(zhì)，多吃水果及富含纖維的飲食，以免臥床過(guò)久，腸胃功能失調(diào)。
注意氣候變化對(duì)病人身體的影響，夏日氣候炎熱，應(yīng)多飲水，補(bǔ)充豐富的維生素類制劑，注意防止中暑。冬天氣候寒冷，應(yīng)注意感冒和防寒。
2．疤痕修復(fù)的基本機(jī)理疤痕組織是人體創(chuàng)傷修復(fù)過(guò)程中的必然產(chǎn)物，任何創(chuàng)傷愈合后都有不同程度的形成，是機(jī)體修復(fù)創(chuàng)傷的必然結(jié)果。在創(chuàng)傷愈合過(guò)程中，由于全身或局部的各種因素影響，常導(dǎo)致異常修復(fù)。如創(chuàng)面過(guò)度纖維組織增生形成增殖性疤痕及疤痕疙瘩，有的疤痕發(fā)生攣縮，從而破壞了人體皮膚表面的完整性及伴有不同程度的功能障礙，如發(fā)癢、疼痛等。疤痕時(shí)愈時(shí)潰不穩(wěn)定時(shí)，極易癌變。
疤痕組織在病理上是一種血循環(huán)不良、結(jié)構(gòu)異常、神經(jīng)錯(cuò)亂分布的不健全組織。
在各種致傷因素作用后，纖維素網(wǎng)將創(chuàng)口粘合在一起，逐漸出現(xiàn)成纖維細(xì)胞和毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生及神經(jīng)末梢生長(zhǎng)，表面覆蓋新生上皮形成疤痕。成纖維細(xì)胞按一定模式形成膠原纖維。膠原纖維在創(chuàng)口內(nèi)出現(xiàn)后，迅速增長(zhǎng)增多，沉積于疤痕組織內(nèi)。在結(jié)構(gòu)上膠原纖維有高度的韌性能夠承受較大的機(jī)械力量，因而可增加創(chuàng)口抗張力的強(qiáng)度。創(chuàng)口的張力越大則膠原纖維沉積也越多。
創(chuàng)口愈合的早期，疤痕組織多處于增殖階段，臨床表現(xiàn)為疤痕隆起于皮膚表面，顏色潮紅、質(zhì)硬、伴有疼痛及癢感。鏡下檢查見(jiàn)膠原纖維呈漩渦狀排列。增殖性疤痕，膠原纖維組織排列沒(méi)有一定順序，呈年輪狀結(jié)節(jié)樣排列，致使疤痕高低不平的隆起。組織化學(xué)分析表明，疤痕組織中含大量硫酸軟骨素A，使疤痕變硬。由于疤痕表面的毛細(xì)血管數(shù)量增多，擴(kuò)張充血，致使疤痕外觀呈紅色。后期，疤痕組織處于成熟階段，成纖維細(xì)胞及毛細(xì)血管的成分漸減少。膠原纖維表現(xiàn)為互相平行而較有規(guī)律的束狀排列，硫酸軟骨素A含量顯著減少。此時(shí)臨床所見(jiàn)疤痕組織充血消退，其顏色由紅色變淡呈淡竭色，外形www.med126.com也逐漸趨向gydjdsj.org.cn/yishi/平整，質(zhì)地變軟，基底日漸松動(dòng)。痛癢感覺(jué)隨之減輕或消失。這種退行性改變?nèi)Q于個(gè)體差異，時(shí)間長(zhǎng)短不同，由幾月到數(shù)年不等。此外疤痕組織的另一特點(diǎn)是不斷收縮。尤以皮膚缺損創(chuàng)面任其自行愈合者，其疤痕收縮引起附近組織或器官繼發(fā)變形，造成各種攣縮畸形，甚至功能障礙。
疤痕過(guò)度增生是由于在創(chuàng)傷愈合過(guò)程中，膠原合成沉積超過(guò)其分解移除。其確實(shí)原因還不十分清楚。但與下列因素相關(guān)。①全身因素：幼兒、青少年很容易發(fā)生，年齡在30歲以下約占70％～80％，可能由于青少年皮膚張力較大，膠原合成率較高。臨床上常見(jiàn)到皮膚張力較大處疤痕增生明顯，而張力松弛處則疤痕不明顯。再者，有色人種及有疤痕素質(zhì)的人，都有疤痕過(guò)度增生的傾向。②局部因素：在疤痕形成前包括致傷原因，創(chuàng)傷程序和有無(wú)感染等，都與產(chǎn)生疤痕的多寡直接相關(guān)。如炸傷、汽油燒傷、常產(chǎn)生嚴(yán)重的疤痕，銳器切割傷在創(chuàng)口愈合后疤痕較小。創(chuàng)傷程度嚴(yán)重；缺損范圍廣泛者，形成的疤痕較多較重，反之則較少。創(chuàng)口是否通過(guò)感染才愈合，更與產(chǎn)生疤痕的多少有著密切的關(guān)系。
此外，疤痕形成的程度與人體不同部位有關(guān)。如前胸、后背、大腿及前臂等處皮膚在致傷作用相同的情況下，其形成的疤痕往往較重。
