(一)概述
皮膚癌(dermalcancer)為來自外胚葉的一類惡性腫瘤,以鱗狀細(xì)胞癌和基底細(xì)胞癌最常見。好發(fā)于裸露部位,如頭、面、頸及手背;也見于口腔粘膜、唇、舌、外陰等部位。鱗狀細(xì)胞癌發(fā)病最高,基底細(xì)胞癌發(fā)病較低,約10:1.5。
1.病因與長期強(qiáng)烈日曬、皮膚干燥、萎縮及發(fā)生角化者;化學(xué)性刺激,如長期接觸瀝青、煤焦油或砷劑;物理性刺激,如不穩(wěn)定性疤痕、慢性潰瘍及竇道長久不愈者;皮膚增生病變,如皮膚過度角化、粘膜白斑、色素性干皮癥、乳頭狀瘤等密切相關(guān)。
2.病理為鱗狀細(xì)胞癌源于上皮細(xì)胞。即顯微鏡下可見成群上皮細(xì)胞不規(guī)律地突破基底層,向下侵入深層。鱗狀細(xì)胞有分化好的,有形成角化細(xì)胞,并見大量癌珠形成;分化不好的呈不典型或異形的鱗狀細(xì)胞。不典型的癌細(xì)胞www.med126.com形狀各異,大小不一,胞核染色很深、核絲狀分裂,無細(xì)胞間橋。腫瘤中不典型鱗狀細(xì)胞的多少,分不同級(jí)別,不典型細(xì)胞愈多,則惡性程度愈高。
基底細(xì)胞癌主要由基底細(xì)胞構(gòu)成,特點(diǎn)是癌細(xì)胞巢常有分支形,多為實(shí)質(zhì)性,也可見空腔出現(xiàn)。細(xì)胞巢組成似柱狀細(xì)胞,呈柵狀排列,象島嶼狀伸出真皮中。癌細(xì)胞為梭形,核較大,核染色很深,胞漿極少,形似表皮的基底細(xì)胞,且無細(xì)胞橋,呈浸潤性生長。
3.臨床表現(xiàn) 鱗狀細(xì)胞癌往往由角化病、粘膜白斑及其它癌前疾病轉(zhuǎn)化而成。生長較快,早期即形成潰瘍。有的呈結(jié)節(jié)樣或菜花狀,向深部侵犯較小,基底可移動(dòng);有的呈蝶狀,向深部浸潤較明顯,破壞性大,常累及骨骼。鱗狀細(xì)胞癌常伴有化膿性感染,伴惡臭、疼痛。多見區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,作者遇一頭部巨大鱗狀細(xì)胞癌,其惡臭無比,膿性分泌物較多,易出血;發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。其發(fā)病部位www.med126.com以粘膜皮膚連接處鱗狀細(xì)胞癌發(fā)展最快,粘膜發(fā)病者更容易轉(zhuǎn)移。
基底細(xì)胞癌起病時(shí)常無癥狀,初期多為基底較硬斑塊狀丘疹,有的呈疣狀隆起,而后破潰為潰瘍?cè)罡淖,不?guī)則,邊緣隆起,似火山口,底部凹凸不平,生長緩慢。轉(zhuǎn)移者極少,先發(fā)生邊緣半透明結(jié)節(jié)隆起淺在潰瘍,繼之漸擴(kuò)大,可侵蝕周邊組織及器官,成為侵蝕性潰瘍。
鱗狀細(xì)胞癌以30~50歲年齡多發(fā),基底細(xì)胞癌50歲以上多發(fā)。前者發(fā)病快,常在短期內(nèi)快速生長;后者緩慢。鱗癌好發(fā)于下唇、舌、鼻、外陰、多發(fā)于皮膚粘膜交界點(diǎn)、潰瘍邊緣高起、紅硬、呈環(huán)狀、菜花樣外觀,周邊炎性反應(yīng)顯著,多有區(qū)域淋巴腺腫大。基底細(xì)胞癌好發(fā)于眼眶、內(nèi)眥(見書后附圖6,以下簡稱附圖)、鼻、頰、前額、手背;潰瘍邊緣呈蠟狀、結(jié)節(jié)形、卷起,包有的呈黑色,炎性反應(yīng)輕微或無,轉(zhuǎn)移極少,主要向深部組織浸潤。
根據(jù)上述臨床表現(xiàn)及癥狀,可初步確診、行活檢病理檢查,對(duì)皮膚癌的分類,以及指導(dǎo)激光的治療方法也極其重要,而且治療效果也不同。
4.治療在眾多治療手段中,激光治療皮膚癌有積極的功能。不論腫瘤源于何部位,特別是解剖復(fù)雜而軟組織薄弱的器官,從治療療效(包括遠(yuǎn)期療效),器官功能保護(hù),以及美容都有獨(dú)到的綜合最佳療效,是很多手術(shù)及放療所不能比擬的,而且對(duì)面積較大治療后可再行二期激光植皮術(shù),并且治療中失血少,或不出血,術(shù)后疼痛輕微,正常組織損傷小,對(duì)身體無嚴(yán)重干擾,治療快速。
(二)激光術(shù)前準(zhǔn)備
手術(shù)前應(yīng)視腫瘤部位及腫瘤大小而準(zhǔn)備所需材料及備用的輔助器械。面積小者常用V切開包即可完成手術(shù);面積大者應(yīng)按常規(guī)手術(shù)切除準(zhǔn)備敷料,嚴(yán)格消毒鋪敷。備用器械應(yīng)視腫瘤源于的部位,其目的是協(xié)助暴露充分,便于激光手術(shù)?谇活a粘膜鱗癌的需準(zhǔn)備小拉鉤、吸引器。止血鉗及皮膚鉗等。行轉(zhuǎn)移性區(qū)域淋巴結(jié)切除的視清除淋巴結(jié)的部位、多少等進(jìn)行必要的輔助性準(zhǔn)備,但必須強(qiáng)調(diào)整個(gè)手術(shù)過程從皮膚切開,淋巴結(jié)切除中的分離,直至最后必須用激光刀。
術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)包括對(duì)病人的血壓、心肺功能、血象的常規(guī)檢查。腫瘤面積較大,源于解剖較復(fù)雜的器官,應(yīng)作好配血及術(shù)中可能出現(xiàn)的特殊情況處理準(zhǔn)備。尤其對(duì)年齡大、手術(shù)相對(duì)較難,而患者有冠心病等合并癥的,在掌握整體病情時(shí),準(zhǔn)備應(yīng)急措施,或于術(shù)前先進(jìn)行治療,待合并癥得到改善后再行激光術(shù)。
麻醉:麻醉選擇應(yīng)根據(jù)腫瘤體積和部位,較小面積腫瘤常用局部浸潤麻醉(2%利多卡因+1:1000腎上腺素數(shù)滴,超腫瘤2~3cm注射麻醉)。面積大,源于組織器官解剖特殊,手術(shù)難度大,要行區(qū)域性淋巴結(jié)清掃術(shù)的,在選用局部麻醉時(shí),參照選擇全麻,或神經(jīng)干阻滯麻醉。
(三)激光手術(shù)
手術(shù)治療常用CO2激光(常用功率25W,聚焦);及Nd:YAG激光(使用功率30~60W),石英光刀頭削去外保護(hù)層3mm,光纖頭端60cm,長度用5%碘酊消毒,再用75%乙醇脫碘備用。手術(shù)部位按外科手術(shù)要求嚴(yán)格消毒,消毒面積與外科相同,鋪敷。CO2激光刀頭用無菌外套罩上保護(hù)(外套自制),鱗狀細(xì)胞癌用CO2激光刀平行切割,伴潰瘍改變,光刀與皮膚近90度角切割。治療面要均勻、平整,可超潰瘍面治療0.5~1cm;深度視腫瘤有無侵犯決定,可疑者達(dá)皮下組織。
面積較大,部位較特殊者用Nd:YAG激光治療。術(shù)者左手持無菌紗布,右手持光刀(石英光刀可根據(jù)病灶的切割方式配用刀柄(自制)。于腫瘤基部平行插入切割,直達(dá)正常組織。光刀采用接觸式刀割法比CO2激光簡便易行,腫瘤細(xì)胞間由于無間橋,失去正常的生理組織功能,因而激光作用于腫瘤時(shí)無正常肌組織收縮作用,尤其是用CO2激光切割時(shí)反應(yīng)較明顯。對(duì)術(shù)中判斷是否達(dá)正常組織極其重要。小面積皮膚瘤,采用Nd:YAG激光刀直接插入基底,輸出高能量激光,對(duì)腫瘤采取多點(diǎn)插入,完全徹底破壞腫瘤細(xì)胞。在組織結(jié)構(gòu)上腫瘤細(xì)胞與正常細(xì)胞差異較大,40°溫度即可使腫瘤死亡。插入治療后不必將光切組織剝離,讓其自然修復(fù)脫落,又起保護(hù)痂的作用。
巨大鱗癌手術(shù)中出血較多,作者對(duì)一頭部巨大鱗癌治療(癌灶8×10cm)采用插入法腫瘤內(nèi)高能量輸出激光治療,做平行基底切割,病人術(shù)中失血約150~200mL。手術(shù)中輸出激光治療后用手壓迫片刻流血很快控制,手術(shù)操作要穩(wěn)、快。
區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,用CO2激光或Nd:YAG激光按手術(shù)要求切開皮膚,皮膚鉗夾住切口內(nèi)緣組織輕拉后,光刀于皮下剝離,包括皮下淋巴結(jié)周圍的脂肪組織一同切除,不留絲毫。切割至深部用皮膚鉗夾住淋巴結(jié)向上輕提,注意淋巴組織脆弱,不可夾持過重致淋巴破裂,造成醫(yī)源性傳播,最好夾持分離下來的淋巴結(jié)上附著的纖維組織。切割完畢,按解剖縫合傷口,術(shù)中疑有污染者,于切口內(nèi)放入橡皮引流條,術(shù)后24小時(shí)觀察縫合切口內(nèi)流出分泌物,流出物多者,引流適當(dāng)延長;流出分泌物少者,術(shù)后24小時(shí)拆除,保持創(chuàng)面無菌直至完全愈合。
(四)術(shù)后處理
皮膚癌術(shù)后治療視腫瘤體積,有無轉(zhuǎn)移而具體處理。面積小,除使用常規(guī)治療外,主要是作好創(chuàng)面的無菌處理,包括術(shù)后換藥。較大腫瘤術(shù)后,給予抗炎治療1周,加大VC用量,常用6~8g,并配合綜合性的支持治療,以扶持機(jī)體免疫力。手術(shù)行區(qū)域性淋巴結(jié)清除的轉(zhuǎn)移病者,術(shù)后應(yīng)輔助化療以鞏固療效。
術(shù)后每日定時(shí)換藥,巨大鱗癌術(shù)后滲出物多,伴感染時(shí)尤甚,因此可每天換藥2次。作好手術(shù)面的清潔保護(hù),通過換藥以觀察創(chuàng)面情況,以供是否二次激光術(shù)用。對(duì)術(shù)后病人檢查血色素較低者,病史長、腫瘤大、手術(shù)損傷大,有惡病質(zhì)表現(xiàn),應(yīng)靜脈補(bǔ)充全血,以提高機(jī)體血色素量。
頰粘膜癌激光術(shù)后,應(yīng)注意進(jìn)食,禁硬、粗糙、高溫及大團(tuán)塊食物,術(shù)后應(yīng)給予營養(yǎng)豐富、流質(zhì)或半流質(zhì)飲食、特別是激光手術(shù)后2周內(nèi)極重要。保持口腔清潔,用雅士潔口劑或復(fù)方硼砂液每日漱口數(shù)次。