臨床激光治療學(xué):十三、外鼻惡性腫瘤

（一)概述

外鼻惡性腫瘤40歲以上中老年人發(fā)病多，且大都呈原發(fā)性。常見的有基底細胞癌，囊性腺樣基底細胞癌、鱗狀細胞癌。此外有惡性黑瘤及肉瘤，但少見。外鼻惡性腫瘤惡性程度低，發(fā)展緩慢，可早期治愈。作者治療的外鼻惡性腫瘤病人其病史長達8年，最短也為2年，都有皮膚感染，潰爛等臨床表現(xiàn)，經(jīng)激光治療后獲痊愈，且不留下疤痕畸形手術(shù)操作簡單，恢復(fù)快，病人無嚴重痛苦，特別是對大面癌灶患者更有獨到之外。外鼻惡性腫瘤少有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，僅有極少數(shù)耳前淋巴結(jié)，腮腺或下頜下腺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。惡性黑瘤在早期多有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，晚期可轉(zhuǎn)移至全身許多器官。

1．基底細胞癌　外鼻基底細胞癌發(fā)生于上皮的基底層，好發(fā)于鼻翼和鼻尖，但也發(fā)生于鼻尖外鼻梁上。開始時有的皮膚上呈炎性反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，有的出現(xiàn)細小蠟樣光澤的結(jié)節(jié)，以后逐漸長大，中心產(chǎn)生潰瘍。典型病灶表面有痂皮附著，常脫落有少量出血。病變持續(xù)發(fā)展時可有破壞鼻、頰及上唇軟組織。潰瘍周邊較硬，有的呈白色或灰褐色及暗黑色隆起，與健康皮膚分界明顯（見附圖10)。

附圖10顏面（鼻唇溝處)中分化鱗狀細胞癌。女79歲

2．鱗狀細胞癌　早期常呈小疣狀物或皮膚表淺潰瘍，逐漸發(fā)展成難以愈合、以紅色肉芽組織作基底的潰瘍。因而對外鼻潰瘍、經(jīng)非手術(shù)治療兩周無改變，可考慮到有惡變的可能�？捎貌Ｆ�在潰瘍上刮取細胞做病檢，如診斷還不明確時做活檢切片明確診斷。外鼻鱗狀細胞癌可分高、中、低分化癌，切片應(yīng)明確區(qū)分類型以便術(shù)后觀察及處理（見附圖7、8)。

附圖7外鼻中分化鱗狀細胞癌。女　68歲

附圖8　外鼻中分化鱗癌Nd:YAG laser術(shù)后，無畸變及殘缺，對容貌無影響

3．惡性黑瘤 由產(chǎn)生黑色素的細胞構(gòu)成，分良性和惡性兩種。良性者為黑色素痣，惡性者稱惡性黑瘤。后者主要系色素母細胞增生惡化所致。由于惡性黑色素瘤細胞形態(tài)有似纖維母細胞或上皮細胞，因而也分別稱為黑肉瘤或黑癌。本病惡性最高，發(fā)病與機械刺激相關(guān)，多由黑色素痣惡化而來。外鼻黑色素痣在短期內(nèi)變大、變硬，色素加深，表面潮濕或覆以痂皮，以及出現(xiàn)潰瘍或出血傾向者，均有惡變的可能。

惡變的黑色素痣由于活檢創(chuàng)傷可引起腫瘤細胞迅速擴散，因而不主張取活檢，而應(yīng)一次性根治手術(shù)并送切片檢查，或施行快速切片檢查。

（二)激光手術(shù)

外鼻惡性腫瘤基底細胞癌，鱗狀細胞癌及惡性黑瘤以CO₂激光或與Nd：YAG相結(jié)合進行治療�；�底細胞gydjdsj.org.cn癌、鱗狀細胞癌行超癌灶注射麻醉。如系惡性黑瘤，作者采用全麻，不作癌灶周邊注射麻醉，以防麻醉操作中不慎將惡性黑瘤細胞穿刺帶入遠處及深部正常組織，造成醫(yī)源性轉(zhuǎn)移。

啟動激光運轉(zhuǎn)正常，CO₂激光功率常用20～25W聚焦；Nd：YAG功率20～40W調(diào)節(jié)，光纖末端削去外保護層5mm。術(shù)者按常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備操作，患者雙眼用數(shù)層濕紗布覆蓋保護防激光散射損傷。作者對基底細胞癌、鱗狀細胞癌用CO₂激光先切割，角度與皮膚平行，對癌變組織薄弱處做與皮膚近90°角汽化和炭化并根據(jù)病灶隨時調(diào)整輸出激光。繼之用濕棉球或濕紗布除去黑色組織，再調(diào)整功率汽化炭化。由于癌組織結(jié)構(gòu)中肌纖維少，供血豐富，激光切割時無正常組織收縮反應(yīng)現(xiàn)象，且發(fā)出較響脆裂聲（可能系激光壓強高，癌細胞核較大，易吸收光熱，使細胞膨脹而爆裂)。CO₂激光切割應(yīng)徹底，不留殘灶。

惡性黑瘤激光治療時用Nd：YAG激光光纖平行皮膚插入腫瘤基底，對惡性黑瘤的血管、淋巴管及神經(jīng)支配先進行切割。光纖在做基底徹底切割時根據(jù)腫瘤體積類型輸出激光。由于Nd：YAG激光波長與CO₂激光波長不同，因而在相同時間的相同功率下CO₂激光破壞組織較重。解剖上外鼻軟組織薄弱，切記勿損傷過重。對突出皮膚的惡性黑瘤，先終斷瘤體周圍血供進出后，再用CO₂激光刀平行皮膚切割。這樣改進的操作方法，病人恢復(fù)后有2個主要優(yōu)點：①可徹底治愈病灶，無轉(zhuǎn)移發(fā)生，gydjdsj.org.cn/pharm/除非是術(shù)前早有轉(zhuǎn)移。②病人可保留完整的面容，不必作術(shù)后的整形手術(shù)，術(shù)中出血極少或根本不出血。特別是較大面積外鼻惡性腫瘤更有獨到之處，遠優(yōu)于常規(guī)治療方法。

惡性黑瘤如有術(shù)前轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，除原發(fā)灶仔細激光手術(shù)外，應(yīng)于術(shù)后立即進行光動力治療。在嚴格注射光敏劑后，可將He-Ne激光直接引入體內(nèi)進行血照，并根據(jù)病人身體狀況選用化療配合治療。一般講療效很好。

（三)術(shù)后處理

術(shù)后局部用無菌紗布保護，每天對創(chuàng)面換藥1次（選用能促進生肌類藥物)，直至痊愈。給予多種維生素制劑，及支持療法。手術(shù)切除中及換應(yīng)嚴格無菌術(shù)，大多病人無須應(yīng)用抗菌藥物。對體質(zhì)差，病灶大手術(shù)后可酌情給予。根據(jù)病人術(shù)后隨訪觀察療效極顯著，最長隨訪時間已近8年多，且病人仍健康，未有轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)者。