（一)概述
在鼻腔和鼻竇的惡性腫瘤中，癌多于肉瘤。其中以鱗狀上gydjdsj.org.cn/yaoshi/皮細(xì)胞癌最多見，其次為淋巴上皮癌、移行上皮癌、腺癌、基底細(xì)胞癌、乳頭狀癌及圓柱細(xì)胞癌等。腺癌常發(fā)生于鼻竇而不發(fā)生于鼻腔。肉瘤中以淋巴肉瘤、纖維肉瘤、網(wǎng)織細(xì)胞肉瘤較多，成骨肉瘤、軟骨肉瘤和血管瘤等較少。
鼻腔及鼻竇惡性腫瘤有幾個共同特點：大多屬原發(fā)性，自身體他處轉(zhuǎn)移而來的極少。鼻竇解剖位置較為隱蔽，腫瘤發(fā)生于此，初期癥狀少，而且常常伴有慢性炎癥，未引起注意，致早診困難。鼻腔、鼻竇與眼眶、顱腦互相眥鄰。發(fā)生于上述部位的惡性腫瘤在晚期可向鄰近組織侵犯，以致有時難判斷原發(fā)部位，診斷治療很困難，預(yù)后也較差。
1．臨床表現(xiàn) 有鼻塞（為鼻腔惡性腫瘤早期癥狀，在鼻竇惡性腫瘤，則屬晚期癥狀)、鼻衄或流血性分泌物，在成人一側(cè)鼻腔分泌物中經(jīng)常帶血及少量鼻衄，特別是鼻內(nèi)具有特殊氣味者，應(yīng)先考慮到惡性腫瘤的可能。鼻衄在鼻腔軟組織惡性腫瘤多為一個早期癥狀，鼻竇惡性腫瘤已進(jìn)入晚期。疼痛與麻木多屬神經(jīng)痛，為惡性腫瘤較早出現(xiàn)的癥狀之一。腫瘤位于上頜竇低時常有牙痛，病人往往以牙病就醫(yī)。如腫瘤向面部或眶底擴(kuò)展，可出現(xiàn)單側(cè)眶下及面頰部脹痛感時多為眶下神經(jīng)受侵犯。同時有流淚、復(fù)視、張口困難及惡病質(zhì)等臨床表現(xiàn)，均是腫瘤侵犯引起，出現(xiàn)惡病質(zhì)時已有近淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，顱內(nèi)并發(fā)病及動脈侵蝕性大出血等癥，死亡率高。
2．診斷 根據(jù)鼻腔惡性腫瘤癥狀、體征及活檢診斷。檢查鼻腔無明顯陽性體征發(fā)現(xiàn)時，除病人主訴外應(yīng)拍X片對鼻腔和鼻竇惡性腫瘤進(jìn)行分析確診，必要時行斷層X線拍片對各期病例診斷更有幫助。
確診應(yīng)以活檢切片，脫落細(xì)胞檢查及必要的上頜竇穿刺涂片檢查重要�？蓪�(xì)胞類型作出重要診斷對手術(shù)術(shù)式選擇、麻醉選擇以及術(shù)后配合放化療有重要的指導(dǎo)意義。
（二)激光術(shù)前準(zhǔn)備
病人一旦確診，應(yīng)根據(jù)腫瘤分期、病人身體素質(zhì)采取靈活措施。激光手術(shù)與常規(guī)手術(shù)不同，激光用于分類、分期不同的惡性腫瘤治療，無論原發(fā)灶或繼發(fā)灶。鼻腔及鼻竇惡性腫瘤絕大多數(shù)均為原發(fā)性，轉(zhuǎn)移腫瘤極少。因而激光治療的手術(shù)方式也要視腫瘤擴(kuò)展情況而定。
術(shù)前備吸引器及小號吸頭一支，對腫瘤侵犯眶底者，應(yīng)做好眶底術(shù)后修補術(shù)準(zhǔn)備（手術(shù)修復(fù)眶底缺損所用修補物及方式可參考并按照常規(guī)手術(shù)切除執(zhí)行，對缺損眶底也可于激光切除后2周做修補)。手術(shù)前應(yīng)按常規(guī)手術(shù)切除準(zhǔn)備。
麻醉選擇：鼻腔及鼻竇惡性腫瘤由于解剖特殊，對早期及腫瘤體積較小的麻醉可用2％的卡因做鼻腔粘膜麻醉。面積較大并有鄰近組織器官受浸的惡性腫瘤患者選用全麻。全麻者手術(shù)前4小時禁食并排空大小便，根據(jù)手術(shù)時間，手術(shù)中病人失血情況作估計，準(zhǔn)備好補血補液措施。作者根據(jù)鼻腔及鼻竇惡性腫瘤激光手術(shù)觀察，腫瘤雖屬中晚期，但手術(shù)安全，做好原發(fā)灶的手術(shù)，并于術(shù)后進(jìn)行放化療或進(jìn)行光動力療法，收效甚好。且術(shù)中出血很少，無須補血。但對術(shù)前失血較明顯患者，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行輸血或手術(shù)中輸血。術(shù)前給予鎮(zhèn)靜劑。
（三)激光手術(shù)
鼻腔惡www.med126.com性腫瘤病人可取坐位術(shù)式，除直接進(jìn)行腫瘤切割外，可于術(shù)前48小時用光敏劑靜脈滴注，術(shù)中病人作好避光，手術(shù)時只暴露雙鼻腔，先切割瘤體，術(shù)后再用He-Ne（30～300mW)激光鼻腔內(nèi)照射。術(shù)中以Nd：YAG激光治療，功率常用30～40W。光纖刀頭用自制一硬性空心金屬管保護(hù)并固定，便于對腫瘤進(jìn)行切割。后鼻腔惡性腫瘤，可在纖維支氣管鏡以及纖維鼻鏡下治療。激光手術(shù)中切割下的腫瘤組織，不能用纖維鼻鏡或纖支鏡吸出，易堵塞內(nèi)鏡管道，術(shù)后不易處理。術(shù)中注意保護(hù)，視野下未見激光刀頭，不要輕易觸發(fā)激光。手術(shù)應(yīng)作到穩(wěn)、準(zhǔn)、快。
鼻竇惡性腫瘤治療，手術(shù)用CO2激光及Nd：YAG激光聯(lián)合手術(shù)（操作程序按前述章節(jié)進(jìn)行)。CO2激光功率25W，聚焦；Nd：YAG激光功率30～40W，光纖裸露消毒備用，削去外保護(hù)層3mm�；颊咝g(shù)式取仰臥位，鼻竇癌未破壞面部皮膚者采用皮瓣掀起暴露入路（參照上頜竇根治術(shù)式)。切開皮膚可用CO2激光沿需切開組織進(jìn)行，注意保護(hù)面動脈及面神經(jīng)，逐層切開直達(dá)上頜骨。再用激光切開骨板，充分顯露竇腔。用Nd：YAG激光刀切割竇腔腫瘤，切下腫瘤組織用吸引器伸入竇內(nèi)吸出。對粘稠物應(yīng)用刮匙取出，但切忌搔刮竇腔內(nèi)壁，造成人為細(xì)胞轉(zhuǎn)移。手術(shù)取出腫塊組織后用Nd：YAG激光沿上頜竇壁進(jìn)行切割，注意保留骨壁，對未侵犯骨質(zhì)者尤其重要。激光作均勻掃描，不可遺漏。破環(huán)眶底手術(shù)，應(yīng)在充分進(jìn)行激光切割后，對殘缺眶底做顳肌肌腱代眶底手術(shù)或用其它替代物修補眶底。如切口過小可于術(shù)中延長，以利充分手術(shù)。
激光手術(shù)治療的優(yōu)點在于能最大限度地保留正常組織，對功能損傷較輕，而且病人痛苦小，手術(shù)切除易于進(jìn)行。術(shù)中注意保護(hù)，術(shù)者不可伸手刮，嚴(yán)格操作規(guī)程，以防人為播散腫瘤細(xì)胞。手術(shù)處理眶底時，如無眶底骨質(zhì)破壞，用激光治療時應(yīng)盡可能保留骨組織。腫瘤侵犯眶底骨質(zhì)，用激光刀直接切割，術(shù)中刀頭不要垂直于眼球，要以眼球視軸平行。對缺損眶底做肌腱代眶或其它材料代眶修補，鼻竇術(shù)中用Nd：YAG激光刀于鼻竇底向鼻腔內(nèi)開窗，以利術(shù)后引流。腔底對上頜骨質(zhì)破壞，應(yīng)用激光切除破壞的骨質(zhì)，激光切割深度視腫瘤破壞情況而行，既要根除腫瘤又要保留上頜骨質(zhì)，激光處理完鼻竇后按解剖層次逐層縫合切口。
對有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，用CO2激光切開并完整切除腫大淋巴結(jié)。對小的淋巴結(jié)，而疑有轉(zhuǎn)移者，于局麻下用Nd：YAG激光刀直接經(jīng)皮刺入淋巴結(jié)內(nèi)，高功率輸出激光，功率可達(dá)60～80W，輸出時間視淋巴結(jié)而定，以手指感知皮溫升高為止�；蛴霉獾秾α馨徒Y(jié)進(jìn)行皮下周邊切割。可適當(dāng)擴(kuò)大皮膚切口，治療后淋巴組織壞死，液化引流出來，同時自動修復(fù)損傷面。
術(shù)后用無菌紗布覆蓋創(chuàng)口，并給予抗菌消炎治療，及支持治療，視病人身體變化調(diào)整治療方案。術(shù)后定時換藥，鼻竇手術(shù)引流口，可經(jīng)口道輔助局部化療，沖洗鼻竇。
（四)術(shù)后處理
激光手術(shù)后病人分泌物增多，每日用棉簽清洗手術(shù)側(cè)鼻腔。
病人應(yīng)側(cè)臥位，患側(cè)在下。全麻術(shù)后更應(yīng)高度重視，術(shù)后清醒患者囑其不要咽下分泌物。用痰盂收集以利觀察術(shù)后有否出血。
注意術(shù)后飲食攝取，給予高熱量易吸收食物，保持口腔清潔。
病人術(shù)后疼痛明顯時，給予止痛劑。
局麻者取半臥位，以減輕頭部充血，也便于吐出分泌物。有頭昏或虛脫時病人應(yīng)平臥。
面部腫脹反應(yīng)明顯時，早期用冷敷。
注意觀察流出分泌物，激光手術(shù)后有面部腫脹反應(yīng)，在支持及抗炎治療后即可消失。囑病人盡量避免打噴嚏，張口作深呼吸。
全麻者取平臥側(cè)頭位，注意病人在蘇醒前有分泌物流出誤吸窒息。
