放射診斷學(xué):第四節(jié)　骨與關(guān)節(jié)外傷

骨與關(guān)節(jié)外傷無論在平時(shí)或戰(zhàn)時(shí)X線檢查都是不可缺少的檢查手段。它不僅可發(fā)現(xiàn)骨折、脫位、感染及異物存留，而且可提供有效地處理及了解病變發(fā)展的客觀資料。

一、骨折（Fracture)

骨、關(guān)節(jié)外傷最常見，表現(xiàn)為骨結(jié)構(gòu)的連續(xù)性和完整性的斷裂，常并發(fā)不同程度的軟組織損傷。

進(jìn)行X線診斷時(shí)，應(yīng)注意觀察骨折的X線表現(xiàn)、類型、部位、移位和愈合等情況。

（一)骨折的X線表現(xiàn)

1．骨折線 骨皮質(zhì)及骨小梁斷裂后出現(xiàn)的縫隙，在X線片上顯示為透光的線狀影，稱為骨折線。它的邊緣清楚銳利，寬窄不一致，斷端的拐角處常呈尖刺狀。骨折線的形狀有橫形、縱形、斜形、螺旋形、“T”形或“Y”形等。有的骨折線需要在多種位置的攝片X線片上仔細(xì)觀察方可確認(rèn)，或在外傷后1－2周內(nèi)復(fù)查，才能顯示。

2．密度增高的致密線影或條狀影當(dāng)骨折兩斷端相互插入時(shí)或當(dāng)凹入的骨塊和相鄰的顱板重迭時(shí)，在X線片上顯示為致密的線狀影或條狀影。前者為嵌入性骨折，后者見于顱骨凹陷骨折。

3．骨小扭曲紊亂 多見于松質(zhì)骨骨折或青枝骨折。

4．碎骨片 表現(xiàn)為主骨附近邊緣銳利的游離骨片。

5．壓縮變形椎體的壓縮骨折常使椎體呈前窄后寬的楔狀變形，骨折線常不明顯。跟骨骨折也可發(fā)生壓縮現(xiàn)象。

6．軟組織改變骨折周圍軟組織不同程度的腫脹或氣腫，這是骨折的間接征象。

（二)骨折的類型

1．四肢骨骨折（圖2－37)

圖2－37 骨折類型

A.線狀（縱行)骨折 B. 橫行骨折 C. 斜行骨折 D.螺旋骨折E.青枝骨折 F.“T” 形骨折 G.嵌入骨折 H. 粉碎性骨折

（1)線狀骨折（Linear fracture)：骨折線呈長度不定的細(xì)線狀透光影，須仔細(xì)觀察以免漏診。常見于顱骨及四肢長骨。

（2)橫行骨折（Ttansversefracture)：骨折線呈橫的走行，骨折面橫斷，經(jīng)過整復(fù)和外固定后不易錯(cuò)位。

（3)斜行骨折（Obliquefracture)：骨折線呈斜的走行。屬于不穩(wěn)定性骨折。

（4)螺旋骨折（Spiralfracture)：骨折線呈螺旋狀走行，也屬于不穩(wěn)定性骨折。

（5)青枝骨折（Greenstickfracture)：是一種不完全性骨折，骨折線未貫穿骨的全徑。常見于兒童的四肢長骨。X線表現(xiàn)為部分骨皮質(zhì)及骨小梁斷裂，無移位，但可有彎曲變形。

（6)骨骺分離（Epiphysealseparation)：即由于外傷而使骨骺脫離原來位置。常見于肘關(guān)節(jié)。輕微分離常需與健側(cè)對(duì)比方可確診（圖2－38)

圖2－38 橈骨遠(yuǎn)端骨骺分離合并骨骺骨折

及尺骨遠(yuǎn)段骨折

（7)嵌入性骨折（Impactedfracture)：兩端互相插入，互相交錯(cuò)。X線表現(xiàn)為骨折密度增大，不見骨折線，移位少或無移位。

（8)粉碎性骨折（Comminutedfracture)：骨折產(chǎn)生兩塊以上的骨塊時(shí)稱之粉碎性骨折。

（9)多發(fā)性骨折（Multiplefracture)：即多數(shù)骨骼發(fā)生骨折，常見于骨盆及肋骨。

（10)撕脫骨折（Avulsionfracture)：是同于肌腱牽拉而使其附著處一小骨塊斷離。常見于肱骨內(nèi)上髁或外上髁、踝關(guān)節(jié)的內(nèi)踝及外踝（圖2－39)。

2．脊椎壓縮骨折（Compressionfracture of spine)常見于下胸椎及上腰椎。X線側(cè)位片上常見椎體壓縮呈不同程度的楔狀變形，椎間隙不變窄（圖2－40)

圖2－39 肱骨內(nèi)上髁撕脫骨折

圖2－40 椎體壓縮骨折椎體壓縮

1／3，前上緣骨碎片向前移位

3．顱骨凹陷骨折（Depressedfracture of skull)常見于顱骨外傷，骨塊入顱內(nèi)。X線片上可見顱骨的骨質(zhì)缺損及骨塊邊緣重迭所致的條狀致密影。根據(jù)切線位片可測量骨塊陷入的深度。

顱骨線狀骨折的骨折線需與顱縫、血管壓跡相鑒別（見表2－2)

表2－2　骨折線、腦膜中動(dòng)脈、板障靜脈壓跡及顱縫鑒別表

4．病理性骨折（Pathologicalfracture)在骨骼原有病變基礎(chǔ)上發(fā)生的骨折，稱之病理性骨折。X線片上除見骨折征象外還可見骨的病變。

5．應(yīng)力性骨折（Stress fracture)因長期負(fù)重或運(yùn)動(dòng)過度等輕微損傷累積發(fā)展為骨折時(shí)，稱之應(yīng)力性骨折，又名疲勞骨折或行軍骨折。由于應(yīng)力作用部位不同，骨折的部位也不同。例如行軍骨折常見于第二骨跖的遠(yuǎn)端；劇烈運(yùn)動(dòng)后可在脛骨引起骨折。X線片上可見該處有不甚清楚的骨折線和少許骨膜反應(yīng)，結(jié)合病史不難確診。

6．火器傷骨折　可發(fā)生在任何部位，以四肢最多見�；鹌鱾�骨折為彈片或子彈引起的骨損傷，常將異物帶入體內(nèi)，容易引起繼發(fā)感染及其他嚴(yán)重合并癥。其特點(diǎn)為：

（1)骨折類型：常為粉碎性。四肢骨折常范圍大gydjdsj.org.cn/jianyan/、碎骨片移位明顯，可有大塊骨質(zhì)缺損。顱骨火器傷骨折則視彈片損傷顱骨的方式而分為盲管傷、貫通傷、切線傷、嵌入傷及反跳傷等。

（2)常有金屬異物存留（彈頭或彈片)

（3)常并發(fā)感染：早期常為厭氣菌感染， X線片上除見骨折及金屬異物外，還見軟組織內(nèi)有泡狀及條狀透光的氣影，即軟組織氣腫。此外還可有骨及軟組織化膿性感染。

（三)骨折的部位　骨折發(fā)生部位都以解剖部位命名，例如肱骨外科頸骨折、股骨頸骨折等。長骨骨干骨折常以上、中、下命名，如股骨上1／3骨折。當(dāng)骨折靠近關(guān)節(jié)時(shí)，必須注意骨折線是否累及關(guān)面，以了解是否損傷關(guān)節(jié)。

（四)骨折的移位　骨折后應(yīng)了解斷端間的對(duì)位情況。為了治療的需要，描述骨折移位常以近側(cè)骨塊為準(zhǔn)，決定遠(yuǎn)側(cè)骨塊移位的方向。骨折移位的方向可分為前、后、內(nèi)、外、遠(yuǎn)、近等，此外還有成角及旋轉(zhuǎn)移位。

復(fù)位時(shí)應(yīng)注意對(duì)位及對(duì)線，對(duì)位指兩斷端接觸面多少而言，例如4／5對(duì)位，90％對(duì)位等；對(duì)線系指兩骨塊的軸線所形成的角度而言，例如成角40^o（圖2－41及圖2－4gydjdsj.org.cn/yaoshi/2)。

圖2－41 股骨下1／3橫行骨折，遠(yuǎn)段向上后內(nèi)移位，骨折兩斷端重迭

圖2－42 股骨下1／3橫行骨折，兩骨塊成角40^o

（五)骨折的愈合

1．骨折愈合的基本過程大致可分為以下三個(gè)時(shí)期

（1)肉芽組織修復(fù)期：骨折后，斷端之間、骨髓腔內(nèi)和骨膜下形成血腫。在骨折幾小時(shí)內(nèi)，血腫逐漸凝固，邊緣由膠元纖維構(gòu)成網(wǎng)狀包圍圈.一周后增生的骨外膜，即可顯示出與骨干平行而緊密相連的骨樣組織。在血腫的周圍富有細(xì)胞的肉芽組織迅速生長，肉芽組織內(nèi)有毛細(xì)血管擴(kuò)張和充血現(xiàn)象。

（2)骨痂形成期：骨折1－2周后，血腫機(jī)化，骨外膜、骨內(nèi)膜成骨細(xì)胞增生，逐漸形成骨痂，密度也隨之增大，最后與骨皮質(zhì)融合。

（3)塑形期：機(jī)體為了適應(yīng)負(fù)重的需要，骨骼還進(jìn)行重建，使斷骨恢復(fù)形態(tài)。

2．骨折愈合的X線表現(xiàn)

X線片上骨折愈合的表現(xiàn)和病理改變密切相關(guān)。主要反映骨折線的變化和骨痂的形成（圖2－43)。新鮮骨折線清楚銳利，偶爾，X線片上看不出骨折線，經(jīng)過2周左右，由于骨折線附近骨質(zhì)疏松而容易辨認(rèn)，但斷端已不如新鮮骨折銳利。在愈合過程中，斷端間漸被內(nèi)骨痂填充，骨折線逐漸消失。骨折后2－4周開始在骨皮質(zhì)外面出現(xiàn)平行型骨膜反應(yīng)，兒童的骨折形成骨痂早，成人骨折的骨痂出現(xiàn)晚。骨痂逐漸發(fā)展，密度隨之增大，最后與骨皮質(zhì)融合。愈合過程中形成的骨痂沒有清楚的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，需經(jīng)過不斷塑形，使其外形逐漸恢復(fù)正常。這樣的骨折愈合方式即骨性愈合。大多數(shù)情況下骨折的愈合為骨性愈合，如上述。如斷端周圍的肉芽組織轉(zhuǎn)化為結(jié)締組織，將骨折端聯(lián)在一起，則稱之纖維性愈合。X線片上可見斷端較光滑，透視下可見有一定活動(dòng)度。

圖2－43 骨痂形成情況

（1)新鮮骨折（2)骨折，已有少量骨痂（3)骨折、有大量骨痂

3. 骨折延期愈合或不愈合

骨折因復(fù)位固定不良或其它因素，可出現(xiàn)延期愈合或不愈合。這時(shí)，在X線片上可見骨折線經(jīng)久不消失，骨痂少或沒有。有時(shí)，不愈合的骨折端受肢體活動(dòng)的影響，X線片上可見斷端骨質(zhì)致密，骨髓腔封閉，斷端間距離加寬，有一定活動(dòng)度，稱為假關(guān)節(jié)形成。

二、關(guān)節(jié)脫位（Dislocation of Joint)

構(gòu)成關(guān)節(jié)諸骨離開其正常位置稱脫位。它有時(shí)單獨(dú)發(fā)生，有時(shí)和骨折同時(shí)存在。依其程度可分為全脫位和半脫位；從病因上可分為外傷性、先天性和病理性三種。外傷性關(guān)節(jié)脫位多發(fā)生于活動(dòng)范圍較大、關(guān)節(jié)囊和周圍韌帶松弛，結(jié)構(gòu)薄弱的關(guān)節(jié)。因此，多見于肘、肩等關(guān)節(jié)。

（一)肘關(guān)節(jié)脫位

以后脫位為常見。X線表現(xiàn)為尺、橈骨近端向肱骨髁部后上脫位（圖2－44)。常伴有尺骨喙突或肱骨內(nèi)上髁骨折。

（二)肩關(guān)節(jié)脫位

以前脫位為常見。根據(jù)脫位的肱骨頭的位置又分為喙突下、肩胛盂下及鎖骨下脫位三種（圖2－45)。常伴有肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折（圖2－46)。

（三)髖關(guān)節(jié)脫位

因強(qiáng)大的暴力所致。多向后上脫位（圖2－47)，少數(shù)可向前下脫位至閉孔處。

圖2－44 肘關(guān)節(jié)后脫位

圖2－45 肩關(guān)節(jié)脫位

圖2－46 肩關(guān)節(jié)脫位合并肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折

圖2－47 髖關(guān)節(jié)后上脫位

三、異物定位（Localization of Foreign Body)

異物定位對(duì)火器傷的診斷及治療很重要。

（一)正側(cè)位法：根據(jù)正位（即前后位或后前位)觀察金屬異物居于內(nèi)側(cè)或外側(cè)，以及側(cè)位觀察金屬居于腹側(cè)或背側(cè)的情況，即可判斷異物的位置和深度，最好采取透視與攝片相結(jié)合辦法達(dá)到準(zhǔn)確定位，同時(shí)作皮膚標(biāo)記以便手術(shù)摘除（圖2－48)。

（二)插針法：多用于配合外科醫(yī)師四肢軟組織內(nèi)的異物定位和摘除。先在透視下轉(zhuǎn)動(dòng)患者，找到異物距體表最近的一點(diǎn)，然后進(jìn)行局部消毒及麻醉，再在透視下由此點(diǎn)將針插向異物。觸及異物后，立即注入美蘭，然后沿美蘭方向?qū)�異物摘除�?/p>

圖2－48 異物定位，正位及側(cè)位攝片法

正位及側(cè)位觀察，說明異物位于股骨下段后方軟組織內(nèi)