中醫(yī)資料:推薦:大黃在急危重癥治療中的應用

大黃在急危重癥治療中的應用(Internet網(wǎng)上專題討論)
沈洪醫(yī)生：北京解放軍總醫(yī)院急診科副教授(shenhong@public.east。cn。net)
中西醫(yī)結合理論與實踐的探索無疑對醫(yī)生們有著巨大的吸引力，也取得了令人矚目的成果。用什么觀點、方法看待和研究古老而新異的中醫(yī)藥，能使博大精深的祖國傳統(tǒng)醫(yī)學與現(xiàn)代科學方法、先進的實驗科學手段更好地溝融，中為本、西為用，從而創(chuàng)造中西醫(yī)學相得益彰的學術交互境地。本期我們先就大黃這一具有清瀉熱毒、蕩滌六腑、活血祛瘀、推陳致新功效的中藥進行討論，尤其是治療急危重癥中的應用，以呈現(xiàn)出其廣闊的研究前景和令人矚目的臨床效果。
彭磊醫(yī)生：黑龍江牡丹江市中西醫(yī)結合醫(yī)院(Penglei@public.helongjia大黃具有蕩滌胃腸實熱，清除燥結、積滯，加強腸蠕動，解除腸麻痹，清除腸內有毒物質的作用，為苦寒攻下之要藥，常用于急、慢性便秘，對于習慣性便秘者單用生大黃粉1.5～3.0 g于睡前吞服，經(jīng)過8～12小時即可緩慢排便。用于胃腸實熱積滯、便秘、腹痛、高熱、神昏者，多配以芒硝、枳實、厚樸，如大承氣湯；用于溫熱下痢腹痛、瀉而不爽者，多配以黃連、芍藥、木香等，如芍藥湯；用于寒積便秘者，多配以附子。近年來多用于治療急性單純性腸梗阻，急性闌尾炎等。
大黃的主要致瀉成分為蒽醌甙類的番瀉甙，其中番瀉甙A的致瀉作用最強。番瀉甙A易水解，因此臨床上取大黃致瀉作用時，煎藥多注明后下，以免久煎破壞其致瀉的主要成分番瀉甙A。
以大黃為主藥的大承氣湯治療粘連性腸梗阻，國內也有報道，其中對粘連性腸梗阻進行有效的胃腸減壓是治療關鍵，也是積極作為術前準備的重要措施，并為中藥大承氣湯灌注治療提供了一條良好的給藥途徑�！傲�腑以通為用”，通則不痛立足于通。實驗研究發(fā)現(xiàn)，腸梗阻患者腸壁存在不同程度滲出，在某種程度上易發(fā)生大腸桿菌生長及腹膜炎，門脈系統(tǒng)血管活性肽(VIP)明顯增加。VIP是胃腸功能抑制劑，其可使胃腸功能低下，大承氣湯能有效降低VIP含量，解除VIP對胃腸功能的抑制，增加胃腸蠕動和張力，并增加胃腸道血流。方中大黃有苦寒瀉下，破結導滯的作用。番瀉甙的致瀉作用部位在結腸中遠段，對小腸和結腸近段的運動無明顯影響，因此，使用大黃既不影響營養(yǎng)物質在小腸內的吸收，又可促進腸蠕動，降低內毒素所致腸粘膜通透性的增高，抑制多種細菌生長，防止腸壞死；輔以芒硝咸寒軟堅，二藥相須為用蕩滌腸胃之積滯，腑氣一通，痛隨立減，熱通痛消。因此，以大黃為主治療粘連性腸梗阻，簡便安全，祛邪而不傷正，但要在嚴密觀察下辨證施治；而對絞窄性腸梗阻的防治，仍待進一步探討。
劉剛醫(yī)生：洛陽89820部隊醫(yī)院副主任醫(yī)師(Liugang@public.tpt.Henan。cn)
大黃含有多種成分，其藥理作用也不同：①大黃中結合型蒽甙有致瀉作用，以番瀉甙A作用最強，作用部位在結腸，機制主要是增加腸張力和蠕動，減少水分吸收等；②大黃能促進膽汁分泌，增加膽汁中膽汁酸和膽紅素的含量；③大黃注射液有保肝作用；④大黃能抑制胰腺分泌；⑤大黃可減低毛細血管通透性，改善其脆性，并能增加血小板含量，促進血液凝固，對內外出血有明顯的止血作用；⑥口服大黃有降血脂作用；⑦大黃煎劑對多種病原體包括細菌、病毒、真菌、阿米巴原蟲、陰道滴蟲和血吸蟲有不同程度的抑制作用；⑧大黃酸和大黃素有明顯的利尿作用；⑨大黃酸、大黃素和蘆薈大黃素有明顯的抗炎作用；大黃多糖對腫瘤亦有明顯的抑制作用；酚甙Lindleyin具有類似阿斯匹林樣的抗炎鎮(zhèn)痛作用；中樞性解熱作用。
李艷麗醫(yī)生：河南三門峽市黃河醫(yī)院主治醫(yī)師(Liyanli@public.tpt.Henan。cn)
大黃具有清熱解毒、抗菌消炎功效，近年來常用于治療急性膽囊炎、急性闌尾炎、急性胰腺炎、痢疾、傷寒、癰腫、咽喉腫痛、口舌生瘡、牙痛、目赤等。這是由于大黃中蒽醌衍生物有較強的抗菌作用，其中以大黃酸、大黃素和蘆薈大黃素抗菌作用最強。大黃的體外試驗表明，最敏感的細菌為金黃色葡萄球菌、鏈球菌，其次為肺炎雙球菌、白喉桿菌、傷寒桿菌、痢疾桿菌、綠膿桿菌、大腸桿菌等。對多數(shù)皮膚真菌也有抑制作用。其抗菌機制是大黃蒽醌衍生物對細菌的核酸和蛋白質的合成有明顯的抑制作用。
李純醫(yī)生：北京鐵路分局豐臺醫(yī)院急診科主治醫(yī)師(Lichun@public3.bta。net。cn)
病毒性肝炎相當于中醫(yī)的“黃疸、脅痛”等病證，重癥肝炎符合“急黃”的特點。目前西醫(yī)治療一般采用護肝療法，但重癥肝炎病死率仍高達70％～90％。中醫(yī)以大黃及其為主的復方并配合西藥治療各型病毒性肝炎，均取得良好效果。用單味精制大黃片治療急性病毒性肝炎，大黃片組各種癥狀和指數(shù)及轉氨酶異常等消失時間明顯短于西藥組。用生大黃(60 g泡水分3次口服)治療重癥病毒性肝炎，并與綜合支持療法對照組比較。結果治療組在黃疸消退、癥狀緩解及肝功能恢復正常的平均時間均優(yōu)于對照組。用大黃治療肝性腦病，給藥后72小時觀察療效，總有效率88.2％。
王現(xiàn)文醫(yī)生：河南鞏義市人民醫(yī)院主治醫(yī)師（Wangxw@263)
有報道采用大黃提取物鼻飼治療重型顱腦損傷合并高熱、腎功能衰竭、上消化道出血及顱內高壓的患者20例，用藥后3小時體溫下降1.1 ℃，平均顱內壓下降0.4 kPa(1 kPa=10.20 cmH2O)，消化道出血量下降(700±250)ml，消化道出血發(fā)生率下降30%，糞便潛血試驗轉陰時間縮短21小時，血肌酐下降35 μmol/L，病死率下降10%。提示中藥大黃對重型顱腦損傷具有多靶點治療作用，認為其機制為：①大黃中的有效成分大黃素具有明顯的抗水腫作用；大黃多糖可抑制Ca2＋內流，阻斷神經(jīng)元細胞內Ca2＋超載；②大黃可迅速降低血液中的尿素氮和肌酐，在腎功能衰竭時能經(jīng)腸道透析替代部分腎功能，并對損傷的腎小管上皮細胞有修復功能；③大黃具有促進血小板聚集的功能，促進凝血，對消化道出血、出血性胰腺炎具有明確的治療作用。因此，大黃是一種理想而有效的治療重型顱腦外傷后多臟器功能不全的藥物，尤其是其降顱壓作用較為顯著。
何忠杰醫(yī)生：解放軍三○四醫(yī)院急救部副主任醫(yī)師(hzj@public2.east。cn。net)
在危重病的救治中，一些發(fā)熱癥狀用常規(guī)的治療效果不理想時，讓人們想到了中醫(yī)學中“肺與大腸相表里”，而采用大黃以達到“清熱解毒”的目的。我們在創(chuàng)傷致多器官功能不全的危重患者救治中，注重發(fā)揮大黃獨特的作用，也收到了較好的效果。隨著腸道功能成為繼人們對心、腎、肺等臟器和系統(tǒng)功能的關注之后的又一個重點，腸道不再被簡單看作是一個消化器官和系統(tǒng)，它還是全身最大的“菌庫”及“菌群易位”的源頭。腸粘膜屏障功能的保護已成為危重患者救治的重要措施。有研究表明：①大黃能保護腸粘膜屏障，抑制腸道內“細菌易位”和腸道中內毒素吸收。②在創(chuàng)傷致多器官功能障礙綜合征(MODS)的發(fā)生過程中，大黃能明顯抑制腫瘤壞死因子α、白介素1β的基因表達，抑制程度可達到部分消除“二次打擊”的“放大”效應，但它不能完全抑制腫瘤壞死因子α的基因表達，說明創(chuàng)傷所致的系統(tǒng)炎癥反應激活的信號轉導通路是多通道的，大黃僅能阻斷某些信號通路轉導，它在某種意義上阻斷或部分阻斷了惡性循環(huán)，能減輕創(chuàng)傷后炎癥反應。③大黃具有多種藥理效應，如：清除自由基，抑制炎性介質磷脂酶A2（PLA2)和血小板激活因子(PAF)，促進胃腸內腸肽分泌等作用。
沈洪醫(yī)生：北京解放軍總醫(yī)院急診科副教授(Shenhong@public.east。cn。net)
MODS是近年來危重病研究的熱點，其發(fā)病機制除微生物及其毒素直接損害細胞外，還與內源性介質引起炎癥反應，氧自由基損害，花生四烯酸衍生物對細胞的損害，氧供需障礙和能量代謝紊亂致血管通透性增加及機體吞噬能力下降等有關。對上消化道出血、急性腎功能衰竭者等MODS患者采用大黃通腑泄?jié)�、祛瘀止血，結果顯示38例中死亡24例，病死率63.16％。有些作者研究大黃對內毒素性休克大鼠炎性介質作用的機制發(fā)現(xiàn)，大黃預防用藥組和大黃治療組平均動脈壓(MAP)顯著高于內毒素組注射內毒素4小時后的MAP；注射內毒素后4小時，血清和小腸組織中PLA2活性及PAF含量均明顯增高；與內毒素組注射內毒素后4小時比較大黃預防組和治療組血清和小腸組織中PLA2活性和PAF含量顯著降低。病理檢查顯示：大黃能促進腸粘膜內杯狀細胞大量增生，增加腸腔內粘液的分泌，保護腸粘膜。內毒素模型的生化檢查結果表明：大黃對腸道、肝臟和血漿中的氧自由基有明顯清除作用，同時大黃可提高內毒素休克大鼠腸道跨膜電位。因而得出結論：大黃對內毒素性休克所致炎癥反應有明顯的預防和治療作用。
杜捷夫醫(yī)生：北京解放軍總醫(yī)院急診科主治醫(yī)師(dif@cgw。net。cn)
在大鼠低血容量性休克實驗中觀察到，大黃可明顯降低低血容量性休克大鼠腸粘膜通透性，抑制腸道內毒素的吸收〔血漿內毒素含量：休克組為(0.557±0.069)EU/ml；大黃組為(0.345±0.055)EU/ml，P<0.01〕，血漿內毒素水平明顯低于休克組和安慰劑治療組；大黃治療組大鼠各器官含菌量明顯低于休克組和安慰劑治療組，“細菌易位”發(fā)生率及器官易位細菌數(shù)也明顯少于休克組。病理形態(tài)學改變可見大黃治療組大鼠小腸病理改變程度明顯輕于休克組和安慰劑治療組。由此可見大黃能保護腸粘膜屏障，抑制腸道內毒素吸收，降低腸粘膜及腸毛細血管通透性。由于大黃具有保護腸粘膜屏障功能和減輕小腸缺血性損傷及改善微循環(huán)、增強細胞保護機制的作用，臨床上常取其具有的“通里攻下、活血化瘀和清熱解毒”作用來治療重癥胰腺炎(SAP)。在大黃素與施他寧對SAP胰缺血的治療作用及機制的研究中發(fā)現(xiàn)，SAP經(jīng)大黃素治療后，病理組織學評分及電鏡觀察到其病理損害顯著輕于非治療組，并具有可減少腸粘膜屏障缺血性損害及對抗腸源性感染導致的“二次打擊”作用。這些研究提示中西醫(yī)結合治療SAP能阻斷其重癥化過程。由于大黃可提高腸道跨膜電位，興奮胃腸道平滑肌，促進胃腸蠕動，因而對應激性胃腸粘膜病變亦有較好的療效。臨床采用大黃治療觀察到其對膿毒癥并發(fā)應激性胃腸粘膜病變伴出血患者，其止血顯效率為81.8％。中毒性腸麻痹患者經(jīng)大黃治療后，83.7％患者恢復腸蠕動。其作用機制可能是通過增加胃腸粘膜灌注、清除氧自由基和促進胃腸粘膜新陳代謝實現(xiàn)的。對大鼠腸缺血再灌注所致肺損傷的研究提示早期應用大黃能明顯防治缺血再灌注所致的肺損傷。
孟慶義醫(yī)生：北京解放軍總醫(yī)院急診科副教授(mengqyi@public3.bta。net。cn)
臨床上常用制品如酒大黃、熟大黃、大黃炭等，均因大黃炮制方法的不同而產(chǎn)生不同的治療作用，這在臨床應用中應加以區(qū)別。如生大黃具有攻積導滯、瀉火涼血、活血祛瘀、利膽退黃的功效，故用于溫熱病的熱結便秘，高熱不退。酒大黃可清上焦實熱，瀉下作用更加緩和，能減輕腹痛等作用，并有止血止瀉的功效，這是由于大黃主要含蒽醌類衍生物和二蒽醌衍生物及鞣質，其中結合性大黃酸及類似物(蒽醌類衍生物)為主要瀉下成分，鞣質為收斂成分，而大黃酒炒后，結合性蒽醌有所減少，瀉下作用弱于生大黃。大黃炒炭后，其結合性大黃酸大量被破壞，所含鞣質僅部分被破壞，且炭有吸附作用，故瀉下作用極弱，而收斂和吸附作用則相對增強，故有止血止瀉功效。在臨床上應根據(jù)具體情況，來決定選擇大黃的炮制方法。大黃的某些成分作用既對立又統(tǒng)一，具有雙向調節(jié)作用，因此臨床可根據(jù)病情需要靈活應用，配以不同的藥物，使用不同的給藥途徑和不同的加工炮制劑型，以達到不同的治療目的。
近來的研究表明大黃還具有下列一些作用：①使麻痹的胃腸道恢復運動功能，排出體內毒素；②有效地抑制體溫中樞介質前列腺素E的合成，使體溫下降；③抑制血栓素A2的合成，防止了重癥感染者因血栓素A2增加而導致血管收縮、血小板聚集及血栓形成；④抑制脂質過氧化，從而減輕了氧自由基引起的細胞損傷；⑤使內毒素引起的癥狀消失，并可抑制胰腺外分泌酶的活性，減輕胰腺的自身消化，用于出血壞死性胰腺炎。國內研究出許多以大黃為主的“清熱湯”、“消腑湯”、“化瘀消栓湯”等方劑，并配合西醫(yī)療法治療多器官功能衰竭，使3個器官以上衰竭者病死率已降到30%以下。其它方面的應用還有在大黃加“平陳湯”并結合西藥治療急腹癥，大黃加中西醫(yī)結合療法治療腎綜合征出血熱(少尿期)及腎功能不全等，故大黃在急癥的治療中前景廣闊。應注意的是，在加強大黃對急危重癥的治療的研究中，并進行嚴格的對照設計，以得出更科學 的結論。
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