作者:岳 妍
半夏瀉心湯是治療脾胃病常用經(jīng)方。是辛開(kāi)苦降、寒溫并用、攻補(bǔ)兼施之劑，治療寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)互見(jiàn)之證。但“辛開(kāi)苦降”究竟指什么？什么是寒熱錯(cuò)雜？如何更深入地認(rèn)識(shí)其病機(jī)？
對(duì)此方病機(jī)認(rèn)識(shí)以
寒熱互結(jié)為多，但有違其方旨
歷代醫(yī)家雖均以“痞、嘔、利”概括該方劑的主癥，但對(duì)其方證主要病機(jī)的認(rèn)識(shí)卻未能達(dá)成共識(shí)，有以寒熱互結(jié)、虛實(shí)錯(cuò)雜作解者；有以正虛邪結(jié)、濕熱壅聚立論者；還有以脾胃不和、痰氣交阻立說(shuō)者等等。其中，以“寒熱互結(jié)”立論者最為多見(jiàn)，此觀點(diǎn)始于清代醫(yī)家柯韻伯，他在《
傷寒來(lái)蘇集》論及痞證云：“痞因寒熱之氣互結(jié)而成”，后世醫(yī)家大多沒(méi)有脫離柯氏之說(shuō)。
有學(xué)者認(rèn)為寒熱互結(jié)并非
半夏瀉心湯的病機(jī)，原因?yàn)椋孩拧昂疅峄ソY(jié)” 顧名思義是“寒邪”與“熱邪”相互搏結(jié)在一起。寒邪與熱邪侵襲人體均會(huì)引起相應(yīng)的病理變化和癥狀，人體內(nèi)在功能失調(diào)也會(huì)產(chǎn)生寒或熱的病理改變，進(jìn)而表現(xiàn)出相應(yīng)的寒熱癥狀。在人體諸多的病理變化之中，可以有寒熱并存、錯(cuò)雜相見(jiàn)的情況，如
上熱下寒、上寒下熱、表寒內(nèi)熱、表熱內(nèi)寒等。但這種寒熱并存是寒邪與熱邪分別存在于人體不同的臟腑、不同的位置以及不同的層次。寒邪與熱邪的性質(zhì)是完全相反的，各有自己相應(yīng)的病機(jī)及癥狀表現(xiàn)，因而在同一臟器、同一位置、同一層次上寒邪與熱邪是不可能同時(shí)存在的。如風(fēng)寒或風(fēng)熱病邪均可侵襲人體肌表，形成風(fēng)寒表證或風(fēng)熱表證，但風(fēng)寒和風(fēng)熱病邪卻無(wú)法同時(shí)侵襲肌表，出現(xiàn)風(fēng)寒熱表證。因此，“寒熱互結(jié)”之說(shuō)不妥當(dāng)，再以“寒熱互結(jié)”來(lái)表述半夏瀉心湯證的病機(jī)更是讓人難以理解。⑵人們?cè)谡J(rèn)識(shí)藥物治病的機(jī)理時(shí)，思維常執(zhí)著于“寒以治熱”、“熱以治寒”的用藥常規(guī)，只要見(jiàn)到寒性藥與熱性藥并用，就著眼于寒與熱的藥性方面去理解藥物含義，故而常常歪曲經(jīng)典方劑的方旨和原理。
諸醫(yī)家從陰陽(yáng)失調(diào)角度分析痞證，繼而解析本方
金代成無(wú)己在其《注解傷寒論》云：“
黃連味苦寒、
黃芩味苦寒。《內(nèi)經(jīng)》云：‘苦先入心，以苦泄之�！癁a心者，必以苦為主，是以黃連為君，黃芩為臣，以降陽(yáng)而升陰也，半夏味辛溫，干
姜味辛熱�！秲�(nèi)經(jīng)》云：‘辛走氣，辛以散之�！⑵φ撸匾孕翞橹�，故以半夏、
干姜為佐，以分陰而行陽(yáng)也，
甘草味甘平，
大棗味甘溫，
人參味甘溫，陰陽(yáng)不交曰痞，上下不能為滿。欲通上下，交陰陽(yáng)，必和其中。”張錫駒在《傷寒直解》中云：“痞者，否也。天氣下降，地氣上升，上下交，水火濟(jì)謂之泰；天氣不降，地氣不升，上下不交，水火不濟(jì)謂之痞。故用半夏以啟一陰之氣；黃芩黃連助天氣而下降，引水液以上升；干姜人參甘草大棗助地氣之上升，導(dǎo)火熱而下降，交通天地，升降水火，以之治痞，誰(shuí)曰不宜。”尤在涇在《金匱要略心典》中云：“中氣既痞，升降失常，于是獨(dú)陽(yáng)上逆而嘔，獨(dú)陰下走而腸鳴，是雖三焦俱病，而中氣為上下之樞，故不必治其上下，而但治其中，黃連、黃芩苦以降陽(yáng)，半夏、干姜辛以升陰，陰升陽(yáng)降，痞將自解；人參、甘、棗則補(bǔ)養(yǎng)中氣，以為交陰陽(yáng)、通上下之用也。”以上醫(yī)家均從陰陽(yáng)升降失調(diào)角度分析痞證的病機(jī)，繼而從降陽(yáng)升陰解析半夏瀉心湯的組成。
何謂“痞”？“痞”通“否”，“否”在《易經(jīng)》卦象為乾天在上，坤地在下，與其相對(duì)應(yīng)的是“泰”。否、泰分別用來(lái)表示兩個(gè)截然相反的事態(tài)，“否”代表壞，“泰”代表好。
《易經(jīng)》否卦卦辭曰：“否之匪人，不利君子貞，大往小來(lái)�！鄙斜妥⒃疲骸瓣�(yáng)上升，陰下降，乃陽(yáng)即在上，陰即在下。愈去余遠(yuǎn)，故天地不交而為否。否閉也。”“否”是天地不交、陰陽(yáng)不交。而“泰”的布局正好與“否”相反，即上坤下乾，卦辭曰：“泰，小往大來(lái)，吉，亨�！鄙斜妥⒃疲骸瓣�(yáng)性上升，陰性下降。乃陰在上陽(yáng)在下，故其氣相接相交而為泰。泰通也�！薄疤笔翘斓亟煌�、陰陽(yáng)相交。
人體氣機(jī)升降是以腎水升、心火降為根本，“水性潤(rùn)下”，“火性炎上”，腎水之所以能上升，動(dòng)力來(lái)自于坎宮之火，腎水“坎”為兩陰之中含一陽(yáng)，此陽(yáng)為人身之“陽(yáng)”，腎水上濟(jì)心陰，心陰充足，則心火自然斂降，心火下降以溫腎陽(yáng)，此為陰陽(yáng)互根之理，心火“離”為兩陽(yáng)之中含一陰，此陰為人身之“陰”。肝應(yīng)東方，屬木，肺應(yīng)西方，屬金，陽(yáng)明胃宜降，太陰脾宜升。腎水從東方升，心火自西方降，因此，在心腎相交過(guò)程中，肝脾助腎水以溫升，肺胃助心火以涼降。故中焦脾胃是氣機(jī)升降的樞紐。若陽(yáng)明不降，太陰不升，勢(shì)必會(huì)影響人體的氣機(jī)運(yùn)行，導(dǎo)致“痞”證。
從陰陽(yáng)升降角度去解析此方，更符合中醫(yī)思維方式
半夏瀉心湯所治痞、嘔、利諸癥，恰與陽(yáng)氣不降，陰氣不升之“否”的格局相吻合，獨(dú)陽(yáng)上逆而熱則作嘔，獨(dú)陰下走而寒則腸鳴下利。故痞證的形成就是陰陽(yáng)升降的問(wèn)題。而痞證的治療正是由“否”轉(zhuǎn)“泰”的過(guò)程，針對(duì)“獨(dú)陽(yáng)上逆”，黃連、黃芩苦以降陽(yáng)，寒以清熱，降陽(yáng)為本，治熱為標(biāo)；針對(duì)“獨(dú)陰下走”，半夏干姜辛以升陰，溫以散寒，升陰為本，治寒為標(biāo)。中焦是陰陽(yáng)升降的交通要道，參、草、棗為扶脾助脾之意，在該方中為通上下、交陰陽(yáng)之用，就是健運(yùn)中焦，使道路通暢。由此，才能達(dá)上坤下乾之“泰”的格局，從而恢復(fù)中焦正常的升降。
再看半夏瀉心湯如何化裁而來(lái)，《傷寒論》第149條云：“傷寒五六日，嘔而
發(fā)熱者，
柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖以下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為
結(jié)胸也，大陷胸主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯�！焙�(jiǎn)言之，柴胡湯證誤用下法后，會(huì)出現(xiàn)三種情況，⑴邪未入里，柴胡湯證仍在，與柴胡湯；⑵若外邪入里，與體內(nèi)有形之邪如痰濁、水飲相搏結(jié)，傷在形，為陷胸湯證；⑶若外邪入里，干擾正常氣機(jī)運(yùn)行，傷在氣，則為上述所言陽(yáng)氣不降，陰氣不升之痞證。正如《傷寒論》第151條所云：“脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞。按之自濡，但氣痞耳�！�
小柴胡湯去柴胡、
生姜，加黃連、干姜即為半夏瀉心湯。柴胡配黃芩，走表，為和解少陽(yáng)之用；黃連配黃芩，走里，為苦寒降陽(yáng)之用，另生姜走表，與大棗調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，使邪氣由表而散；干姜走里，與半夏辛以升陰，調(diào)暢氣機(jī)。故云“辛開(kāi)苦降”。因此，小柴胡湯、半夏瀉心湯均為和解之劑，前者走表，后者走里。
天地相交、陰陽(yáng)相交，自然界才會(huì)有云雨，從而使萬(wàn)物生生不息，人體才能維持正常的生理，正所謂：“清陽(yáng)為天，濁陰為地，地氣上為云，天氣下為雨，雨出地氣，云出天氣。”亦如《素問(wèn)·六微旨大論》云：“升已而降，降者謂天，降已而升，升者謂地，天氣下降，氣流于地，地氣上升，氣騰于天�！惫P者認(rèn)為人體發(fā)病大多緣于內(nèi)在陰陽(yáng)失調(diào)、氣機(jī)紊亂，故恢復(fù)陰陽(yáng)平衡，是中醫(yī)的治療理念。因此，從陰陽(yáng)升降角度去認(rèn)識(shí)痞證，解析半夏瀉心湯，更符合中醫(yī)的思維方式。
－－－－－－－－－－－h(huán)ao..........................
－－－－－－－－－－－學(xué)習(xí)了,謝謝!
－－－－－－－－－－－精辟之論，學(xué)習(xí)了
如把方中的芩、連換成
牡蠣會(huì)如何呢
－－－－－－－－－－－非常贊同先生對(duì)半夏瀉心湯的精妙分析。
－－－－－－－－－－－妙
－－－－－－－－－－－不必拘于方，而應(yīng)明以方中各藥之理。
－－－－－－－－－－－原文中對(duì)藥物并沒(méi)有做出深入的分析。
比如為什么要用黃連加黃芩，單味黃連加量行不行等，明了了這些，才可以隨心所欲加減，僅僅黃連加黃芩苦以降陽(yáng)，是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。
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－－－－－－－－－－－學(xué)習(xí)了，謝謝。
－－－－－－－－－－－科 室:
天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科 ( 醫(yī)院聯(lián)系方式 科室介紹 )
職 稱: 副主任醫(yī)師
擅長(zhǎng)開(kāi)的治療非常脾胃病包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的遇到
慢性胃炎消化性潰瘍腸易激綜合癥速度慢性結(jié)腸炎
功能性消化不良等疾病
