一、基本情況
姓名： 性別：男， 年齡：48 婚否：婚 民族： 漢 職業(yè)：無
身高： 174 cm
體重： 65 公斤
地址： 電話：
二、病證簡述（附中醫(yī)病歷)
主訴癥狀：咽部不適，喉嚨右邊有東西頂著，很難受。胸痛，胸骨痛
西醫(yī)診斷病名：支氣管擴(kuò)張
發(fā)病經(jīng)過：2010年3月逛街時(shí)吐了一大口咖啡黑色的血痰 ，縣醫(yī)院拍片說我是支氣管炎，輸了幾天液，說好了，但5月份的一天晚上喉嚨突然大冒血（未咳嗽)，到縣醫(yī)院拍片做CT，診斷為支氣管擴(kuò)張，住了18天院，出院后，有一天感覺吸氣緊，到縣醫(yī)院去，就給我開些抗生素吃，但不見效，后來又胸部兩面牽拉痛，吃了很多藥，連這里的中醫(yī)院都按支擴(kuò)給我開藥吃，但不見效。到9月份我到外地去看，一中醫(yī)師說我是肝郁氣滯，吃了幾付柴胡梳肝散的中藥，才感覺好多了，回家后，慢慢胸又開始痛，胸骨也痛，當(dāng)時(shí)痛得真難受，（喉嚨右面在7月份的時(shí)候就感覺有什么東西頂著，醫(yī)生給我說沒事，一下說是梅核氣，一下又說是咽喉炎，但就是醫(yī)不好)這里的醫(yī)生就一直用柴胡梳肝散加半夏厚撲湯給我吃，但不見好轉(zhuǎn)，（我從6月份吃中藥吃到現(xiàn)在，整整吃了半年的柴胡梳肝散)前不久到外地去找了一個(gè)中醫(yī)專家，他又說我的病根是支擴(kuò)，一氣給我開了8付藥（玉竹60g炮姜45 山茱萸90 甘草30 龜板15陳皮30 桃仁25 拮梗30)吃了六付時(shí)，我每天想吐，難受，胸骨還是痛，而且喉嚨頂?shù)煤孟蟾鼉戳�，又去找他，他另給我開了藥（西洋參10桃仁25上桂10桂枝25龜板25砂仁15山茱萸90炮姜43元胡25炙甘草30)又吃了一付，難受，停藥，改吃通心絡(luò)膠囊，兩天后，咳出三口很濃的粘痰，其中一口有一根血絲（我從出院后就沒有咳嗽，也沒有吐血)不過胸痛倒是減輕了很多，也不知道是通心絡(luò)膠囊的作用還是他藥的作用，現(xiàn)在我又開始錯(cuò)開時(shí)間的吃他的藥和通心絡(luò)膠囊，但喉嚨卻頂?shù)酶鼌柡α�，好象喉嚨里長了一個(gè)圓圓的東西，讓我心上心下的難受，
用過哪些藥物：
是否做過內(nèi)臟手術(shù)：12歲時(shí)做過噴門失弛緩癥手術(shù)，手術(shù)后吃飯一直都有點(diǎn)哽，5月份鋇餐透視食管已成漏斗狀
既往病史：2009年12月半夜出現(xiàn)過食道反流，反正感覺有東西嗆進(jìn)了氣管，很是嗆咳了好一陣，2010年好象反流過兩次，但沒嗆，胸中難受出現(xiàn)過幾次，燒心出現(xiàn)過一次，但都出現(xiàn)在去年11月以前
家族病史：
三、頭面癥狀
1、面色：（重點(diǎn)敘述氣色有無異常，是光澤明快，還是灰滯暗淡)
額心和鼻頭顏色：（黃、)
面頰顏色：（黃、)
2、聲音：不愿說話、聲音一般3、頭：（ 有時(shí)走路昏沉沉的，不過現(xiàn)在精神還好 )
4、眼（左右)：一般（眼下色黑，但已有20多年)
5、耳（左右)：還可以
6、齒：掉了幾顆
7、口：一般
口渴：不渴
8、鼻：（鼻子發(fā)干)
9、咽喉：咽干、吞咽困難 但已有36年
四、胸腹癥狀
心胸：胸滿、（2010年6月到拾天以前都胸悶、)（胸痛已減輕了許多)、（以前心慌、心悸、)、氣緊、
心下（胃含食管)：（痛、滿、悶、堵、脹、熱、冷)全無
乳（左右)：（乳脹、乳痛、增生、腫塊、乳出)無
脅肋（左右)：隱約有點(diǎn)脹
兩脅（左右)：隱約有點(diǎn)脹
腹（臍上)：（脹、滿、痛、隱痛、刺痛、腫、硬塊)無
小腹（臍下)：（發(fā)涼、發(fā)熱、脹、痛、膨隆、腸鳴、 腹部有無靜脈曲張)無
外陰：（腫 脹 痛 癢 熱 涼 如燒 墜脹 攣縮 白斑)無
五、項(xiàng)背癥狀
項(xiàng)：（僵 痛 酸重 不能轉(zhuǎn)動(dòng))無
肩（左右):（痛 凝 沉重 萎縮 涼 熱 )無
臂（左右)： （痛 麻 木 脹 酸 顫 涼 熱)無
腰背：（疼 酸 重 背寒 背部如壓大石)無
背：（痛 酸 重 脹 寒 熱 )無
腰（左右)（:酸 重 痛 脹 寒 熱)無
六、大小便
大便：（多數(shù)時(shí)不調(diào)，色黑、但查大便常規(guī)正常)
小便：（ 黃色 、)
七、四肢癥狀
四肢：手腳冷、
手（左右)：（手涼、手心熱、手干燥、手出汗、手麻、手顫、指痛、甲痛、萎縮)無
腿（左右)：坐起時(shí)冷，走起就好膝（左右)：（痛 腫 涼 熱 軟 骨痛 無力 )無
八、飲食起居
問飲食：（感覺得到餓，有欲望想吃)
飲：（多 喜溫 吃什么味都好 )
食：（多 喜米 喜面 )
問睡眠：（睡眠如何，每天定時(shí)會(huì)醒如果會(huì)醒,是6點(diǎn)會(huì)醒，多夢(mèng)。)
問房室：現(xiàn)在也不想房事問體力：（精神好，早上起床時(shí)，精神奕奕，精神能夠集中
問寒熱：（平時(shí)坐起覺得腳桿冷， 畏寒怕冷、)
問汗：（容易出汗嗎？會(huì)半夜盜汗嗎？會(huì)時(shí)常流汗不止嗎？大汗淋漓？還是不出汗的身體呢？) 現(xiàn)在無
問七情：（憂郁 思慮 驚悸)
九、其他
局部病變（皮膚病、瘡瘍、外傷患者需填此。包括局部顏色、膚溫、有無腫脹、腫塊、質(zhì)地等)
經(jīng)常有如下哪些癥狀？
（ 少氣懶言
十、舌象與脈象
舌象（重點(diǎn)敘述舌質(zhì)和舌苔變化)：
舌體： 淡白、肥大、 舌苔：有苔、苔薄、
脈象：
( 左： 慢 有力 )
