問診單
1、請(qǐng)?jiān)敿?xì)填寫下列條目
性別： 男
生辰（生日，必填) ：1971年9月22日（公歷)
籍貫（或居住地)： 籍貫臺(tái)灣省臺(tái)北縣，兩年前到北京工作
婚否： 已婚
職業(yè)： 軟件工程師
身高： 166厘米
體重： 52公斤
腰圍： 23寸
膚色（請(qǐng)描述皮膚是什么顏色) ：黃色
主要癥狀及發(fā)病經(jīng)過：
約一周左右前，左腿開始感覺發(fā)酸，非常沉重，疲憊不堪。不管是坐著還是站著，還是躺著，都不能緩解疲憊的感覺。
因?yàn)榭紤]到是夏天，可能體內(nèi)有濕，所以連續(xù)幾天煮
紅豆湯來喝，但沒什么改善。
另外，隔段時(shí)間就出現(xiàn)吃飯時(shí)，感覺到喉嚨不舒服，難以用痛或酸或嘛等感覺來形容，這種情況下，飯量就非常小。平時(shí)可以吃兩到三碗飯，這種時(shí)候往往吃不到一碗。這種情況在臺(tái)灣時(shí)就有，兩三個(gè)月就出現(xiàn)一次，時(shí)間大概十幾天左右，時(shí)間上似乎沒有規(guī)律性。
再就是比較經(jīng)常出現(xiàn)口腔潰瘍。兩三個(gè)月就出現(xiàn)一次。這種情況是到了北京之后才出現(xiàn)的。
是否長期用過激素： 否
是否大量用過消炎藥： 否
是否做過內(nèi)臟手術(shù)：否
2、請(qǐng)仔細(xì)選擇下列部位身體狀態(tài)（可自己補(bǔ)充)
眼：有血絲
舌：有齒痕 中有裂紋 舌下筋脈曲張
齒：不太整齊 ，有縫 ，顏色 發(fā)黃，有斑
目： 近視
鼻： 睡覺時(shí)不通，所以會(huì)打鼾
咽： 有時(shí)候癢
腹： 下腹部比較硬
心和心跳次數(shù)： 每分鐘70次
胃：有時(shí)發(fā)脹
肩：左肩會(huì)無意識(shí)的聳一聳，約每分鐘一兩次
背： 多年前摔傷過的部位有痛感，基本在左側(cè)位置
腰： 左右兩側(cè)發(fā)涼
腿： 左腿酸 重， 外側(cè)
足： 兩腳心易出汗
3、請(qǐng)選擇與下列項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的身體狀況（必選，請(qǐng)?jiān)敿?xì)選擇)
飲：少 喜熱 喜辣
食：少 喜米 ， 厭油膩
睡眠： 多夢 不易入睡
大便：色黑 ，溏瀉， 一日數(shù)次
小便： 喝水多時(shí)候就多 ，顏色發(fā)白
房事：因夫妻兩地分居，所以比較少，有時(shí)手yin
4、請(qǐng)回答身體經(jīng)常有如下哪些癥狀
出汗：吃飯時(shí)極易流汗，而且很多。
感覺喉嚨不舒服時(shí)，需要 咳一下
比較容易
腹瀉 有時(shí)候
牙齦出血 有時(shí)候 乏力倦怠
5、七情何者為重
情緒比較平和。
－－－－－－－－－－－一方、
當(dāng)歸10克
川芎10
生地10
白芍10
黃芪10
黨參10
白術(shù)10
茯苓10
法夏10
甘草10
肉蓯蓉10
肉桂10 黑付片10 生
姜3片
紅棗3枚 水煎服一日三餐。
二方、
柴胡15克 北
沙參30
麥冬10 生地30克
青皮10
陳皮10
三棱10
莪術(shù)10
薄荷3
夜交藤30
蒼術(shù)10 白術(shù)10 水煎服一日三餐
兩方各點(diǎn)三付交叉服六天。
