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病情辨析:“右下肢脈管炎性內(nèi)踝處皮損”治療請(qǐng)教探討……(2007-?)

某,女,36 ,已婚    2007-12接診
主癥:右下肢脈管炎性內(nèi)踝處皮損16年,皮損處色素沉著,色黑質(zhì)硬,多皮屑,常出現(xiàn)類似瘀血點(diǎn),反復(fù)消退浮現(xiàn),神經(jīng)敏感,無(wú)痛癢寒熱之感,面積約5*3cm,增速緩慢;皮損以下皮膚顏色稍有紫紅并伴有瘀血點(diǎn)。
兼癥:平素左手拇指潮紅發(fā)涼,右手潮紅發(fā)涼,左下肢腳踝處常浮腫,畏寒肢冷(特別是下肢),眼面常浮腫,夜尿頻,身體虛胖,納呆,大便時(shí)干時(shí)溏,常感冒,舌質(zhì)紫暗邊尖有紅點(diǎn)苔薄,舌下靜脈較粗色紫紅,脈左右弦細(xì),右關(guān)浮,右尺沉弱,左脈寸關(guān)浮,尺小沉弱;月經(jīng)延期,有血塊,行經(jīng)不暢。

現(xiàn)病史:患者素體健康,在88年初(15歲),突發(fā)左下肢整腿浮腫,3-4天后出現(xiàn)游走性熱痛,被鄉(xiāng)醫(yī)診斷為游走性靜脈炎并給與中西醫(yī)結(jié)合治療3-4月,腫痛皆消,走路后腫痛又發(fā);后又經(jīng)他醫(yī)治療,一直未能痊愈;92年病情發(fā)展到右腿,93年經(jīng)一民間中醫(yī)治療而加重,出現(xiàn)右小腿以下青紫,右腳趾發(fā)黑潰爛,右內(nèi)踝出現(xiàn)潰瘍(當(dāng)時(shí)因蚊蟲叮咬后),劇痛難忍,經(jīng)包頭二附院檢查(血管造影),診斷為腘靜脈栓塞,并給與雙腿腘靜脈搭橋手術(shù),術(shù)后諸癥好轉(zhuǎn),內(nèi)踝處潰瘍愈合留下1.5*1.5cm皮損;右腳五趾第一關(guān)節(jié)仍然色黑劇痛,一月后施以截趾(第一趾關(guān)節(jié))手術(shù)。術(shù)后傷口一直不愈,經(jīng)治療約三個(gè)月傷口愈合;然而一經(jīng)行走右腿癥狀如舊,96年右腿內(nèi)踝皮損發(fā)生潰瘍,稍痛,同年去山東某醫(yī)院治療,當(dāng)時(shí)被蚊蟲叮咬處左腿外踝1*1.5cm及右腳面1*1cm都出現(xiàn)不易愈合的潰瘍,住院兩年半潰瘍未愈合,98年又去河南某醫(yī)院治療潰瘍,又住院兩年半三處潰瘍才愈合。
個(gè)人史:生來(lái)素食。
注:本人自2007年底開始對(duì)患者進(jìn)行“脈管炎體質(zhì)改善性治療和右腿內(nèi)踝脈管炎性皮損”的治療,現(xiàn)將病例貼出,希望能得到對(duì)此有經(jīng)驗(yàn)的同行給予幫助。

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發(fā)表于 2009/2/28 23:10|只看該作者

        2007年12月
        患者因勞累、受冷、心情不暢出現(xiàn)右腳內(nèi)踝皮損發(fā)生潰瘍(已經(jīng)7年未犯),痛癢有分泌物,兼癥如上。
        診斷:陰廉瘡
        病機(jī):陽(yáng)虛寒凝 血脈痹阻
        治則:溫陽(yáng)通痹
        處方:玄參 當(dāng)歸 雙花 茯苓 丹皮 生地 丹參 乳香 沒藥母草 蒲公英 赤芍 熟地 桂枝附子白術(shù) 麻黃 木通  
        服藥4劑開始收口,連續(xù)加減服藥20余劑潰瘍?nèi)?/strong>

        脈管炎全稱“血栓閉塞性脈管炎”,是發(fā)生于血管的變態(tài)反應(yīng)性炎癥,導(dǎo)致中小動(dòng)脈節(jié)段性狹窄、閉塞,肢端失去營(yíng)養(yǎng)、出現(xiàn)潰瘍、壞死,是一種較頑固的血管疾病,并不是血管壁本身的一種炎癥表現(xiàn),與細(xì)菌感染沒有關(guān)系。中醫(yī)學(xué)將血栓閉塞性脈管炎歸于“脫疽”范疇!黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)周圍動(dòng)脈病的認(rèn)識(shí)是這樣寫的:“發(fā)于足指,名日脫。其狀赤黑,死不治。不赤黑,不死。不衰,急斬之,不則死矣!睂(duì)脫疽后期的癥狀特點(diǎn)、預(yù)后判斷、治療方法的描述頗為準(zhǔn)確。特別是手術(shù)切除(急斬),為后世所沿用。《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)周圍靜脈病也有一定的認(rèn)識(shí),稱之為“溜”(“溜”通“瘤”),并認(rèn)為它是“虛邪”傷人的結(jié)果。由上可知,《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)周圍血管疾病中的動(dòng)、靜脈疾病,都有相當(dāng)?shù)恼J(rèn)識(shí),并在診斷、治療等方面積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。其活血化瘀諸方,現(xiàn)在仍有臨床價(jià)值!恶R培之外科醫(yī)案》曰:“古書謂丹石溫補(bǔ),膏粱厚味太過(guò),……則生脫疽……足跗腫熱,足趾仍冷,皮肉筋骨俱死,節(jié)縫漸久裂開,污水滲流,筋斷肉離而脫!暺浞A賦之強(qiáng)弱,要皆積熱所致,以清熱解毒補(bǔ)益氣血為主。對(duì)脫疽的病因、癥狀預(yù)后和治療均有記載,除內(nèi)服中藥外,還有針灸、熏洗和外用藥粉等治療。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)盡管很發(fā)達(dá),但也只能保守治療,或手術(shù)截肢治療,給患者帶來(lái)生活、工作、經(jīng)濟(jì)等多方面的影響。


               患者在青春年少時(shí)不明原因而患此疾,從此經(jīng)歷了長(zhǎng)達(dá)10年以上的求醫(yī)問藥艱辛痛苦的歷程,耗資巨大,痛苦萬(wàn)分,因此疾,不僅家徒四壁,而且影響了很多……
             至今為止,疾病體質(zhì)未能根本改變,存有隱患。



        一些治療記錄
        補(bǔ)充記載:2008-11月份左右,服下藥期間,曾出現(xiàn)“右腿內(nèi)踝上皮損部位及周圍和腳后跟疼痛紅腫”現(xiàn)象。處方記錄如下:
        R:
        方1
        麻黃5 炒杏仁10 炙甘草10 制附子10 茯苓15 炒白術(shù)15 柴胡10 桂枝10 赤芍15 炒白芍15 仁10丹皮10 熟地15 乳香6 沒藥6 丹參10 當(dāng)歸10
        5劑 另加生姜5片
        方2
        麻黃5 炙甘草10 制附子10 茯苓15 炒白術(shù)15 柴胡10 桂枝10  炒白芍30 桃仁10丹皮10 熟地20 當(dāng)歸10 紅花6 益母草20 干姜6 懷牛膝15
        黃芪20 紅參10
        5劑 另加生姜5片
        之后,紅腫熱痛減退。

        2008-12-29
        主癥:寒熱往來(lái),熱多寒少,鼻塞流涕,不咳嗽,體溫不高,肚臍感染,月經(jīng)超過(guò)9天,輕微浮腫,二便尚可
        麻黃6 連翹15 炒杏仁10炙甘草10生石膏30生山藥20蟬蛻6薄荷10白茅根20 紅參10桂枝10茯苓20赤芍15桃仁10熟地20柴胡10干姜10
        2009-01-01
        感冒尚可,肚臍感染未愈,月經(jīng)仍有,
        白虎人參湯+丹梔逍遙散加減 外用 慶大霉素 云南白藥
        2009-1-6
        肚臍感染基本痊愈,月經(jīng)已止,感冒加重,鼻塞 流涕 微咳有痰 口干咽干痛喜冷飲 舌質(zhì)紫潤(rùn) 苔薄 飲食二便尚可 脈左右虛弦細(xì) 寸關(guān)浮滑尺小沉弱
        外感未愈,肺熱陰傷 脾腎陽(yáng)虛
        R 麻黃6 炒杏仁10 炙甘草10  厚樸10 生石膏30 生山藥20 白茅根20 紅參10 魚腥草20 陳皮10 制半夏10 生地10 玄參10 茯苓15 炒白術(shù)15 熟地20 薄荷10 蟬蛻10 防風(fēng)10
        4劑
        19:20 2009-1-13
        服藥三劑,外感基本痊愈,但感腹脹納呆,大便不爽,口干減輕,后最后一副送于別人治咳嗽了。
        停藥幾天,腹脹改善,納食增強(qiáng),但感面部手發(fā)緊,而足部未腫。
        R 麻黃6 炙甘草10 炒杏仁10 制附子10茯苓15 炒白術(shù)15 仙靈脾10 炒白芍20 桂枝10 赤芍15 桃仁10 丹皮10 柴胡10 干姜10 天花粉10 熟地20 木香6 加生姜3片,大棗6枚
        4劑
        服藥情況:
        09-01-14
        今晨服藥一煎,不久大便一次(今晨起已大便,量多),3-4小時(shí)后惡心異常,后忍耐不住而嘔吐,自覺胃口上逆不舒,午飯不想吃,后腸鳴打嗝而胃始覺舒。晚飯尚可,后又大便一次。
        分析:此屬服藥排邪反應(yīng)。繼續(xù)觀察。繼續(xù)服藥再無(wú)不適反應(yīng)。
        2009-2-22
        主訴:早上飯后或飲水后惡心,腹脹,大便不暢,例假將來(lái)。
        服藥調(diào)理:溫陽(yáng)通脈 疏利肝膽
        R   麻黃6 炒杏仁10 炙甘草10 生地15 白茅根15 柴胡10 制半夏10 紅參10 黃芩10 制附子10 茯苓20 炒白術(shù)15 炒白芍20 桂枝10 赤芍15 桃仁10 熟地20
          3劑
        服藥情況:例假已來(lái),血流不暢,量少,質(zhì)稠,腰困較甚,藥后尿量較頻量多,大便稀但不暢快,臉色較好,雙手易冷而紅。
        2009-2-25
        藥已用完,舌質(zhì)淡紅稍紫,舌下系帶脈絡(luò)瘀血較甚,右脈關(guān)浮滑,尺小沉弱,左脈關(guān)弦緩,尺部沉取稍弦。雙手易冷而紅。右腿內(nèi)踝上皮損處瘙癢。
        繼續(xù)調(diào)理:溫陽(yáng)通脈,養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。加強(qiáng)上肢溫通之力
        R 制附子10 茯苓20 炒白術(shù)15 炒白芍20 桂枝10 赤芍10 桃仁10 益母草20 山楂20 內(nèi)金10 麻黃5 炙甘草10 炒杏仁10 川穹6 干姜10 當(dāng)歸15 熟地20 柴胡10
          4劑 加生姜3片。




        從2007年12月因?yàn)槠p處潰瘍接診至今,一直斷斷續(xù)續(xù)服中藥治療,大多應(yīng)用溫陽(yáng)通脈法,患者有如下改善。
        1虛胖消除,變?yōu)槊鐥l;但體重為減,身體素質(zhì)有很大提高
        2經(jīng)常性浮腫基本消除,唯左腳踝處仍經(jīng)常浮腫。
        3食欲增強(qiáng)
        4下肢和足部溫暖,感覺已近于常人
        5右腳內(nèi)踝皮損處瘀血點(diǎn)基本消除
        6夜尿頻、小便不禁消除
        未改善:皮損。





        [ 本帖最后由 達(dá)夫 于 2009/2/28 22:17 編輯 www.gydjdsj.org.cn/kuaiji/]
        -----------從其行走后加重來(lái)看,我懷疑她有腰椎病變,壓迫了控制下肢的神經(jīng),而產(chǎn)生諸證.但很多腰椎病未必是骨體之病,往往是軟組織病變,要找有經(jīng)驗(yàn)的按摩師在手下感覺出來(lái),才能加以糾正。
        -----------局部皮膚針叩刺后拔罐.也可適當(dāng)外敷藥膏.內(nèi)服活血化瘀湯(或可用桃仁承氣湯方
        )以通為用.
        -----------其實(shí)這個(gè)脈炎,在中醫(yī)來(lái)說(shuō)治好的還是比較多,要用中醫(yī)的化腐丹,生肌散一類的中醫(yī)外科用藥才行,中醫(yī)其實(shí)也有一些分科,有些中醫(yī)長(zhǎng)于治外科,比如瘡癰癬筀等的醫(yī)生其實(shí)也不難,但現(xiàn)在有幾個(gè)中醫(yī)還去制作這些藥,要用到很多毒藥,
        -----------大病最好不要在網(wǎng)上治療,咨詢倒不是壞事。
        -----------非常感謝各位的參與。
        我想,對(duì)于皮損(暫稱)的治療,必須等同于患者曾患之脈管炎疾病和特異性體質(zhì),不能獨(dú)立按照皮膚病來(lái)治療;我曾就此問題請(qǐng)教一位脈管炎專家,他也是這個(gè)看法,他認(rèn)為,脈管炎是一個(gè)需要終身調(diào)理和治療的疾病,臨床治愈后復(fù)發(fā)的病例很多,其主要關(guān)鍵就是在于患者特異性體質(zhì)所決定的易患因素;就本例來(lái)說(shuō),在發(fā)生脈管炎之后產(chǎn)生的三處小小的皮膚潰瘍(蚊蟲叮咬為誘因),病史長(zhǎng)達(dá)五年難以治愈,最后留下苔蘚樣皮損,都是因?yàn)橄轮h(huán)不良所致,和患者體質(zhì)有很大的關(guān)系,所以治療皮損其實(shí)就是控制和改變患者特異性體質(zhì)的過(guò)程,這就是治療的意義所在。

               通過(guò)對(duì)患者的治療,患者的體質(zhì)有了很大改善,特別是2007年皮損處潰瘍之后很快治愈及2008年在服藥過(guò)程中所出現(xiàn)的“2008-11月份左右,服下藥期間,曾出現(xiàn)“右腿內(nèi)踝上皮損部位及周圍和腳后跟疼痛紅腫”現(xiàn)象。(開始是皮損周圍發(fā)熱而紅,繼而皮損周圍小腿部有緊縮之感,然后熱感傳達(dá)腳跟并伴有熱痛,當(dāng)時(shí)患者恐懼異常,因本人在07年治療潰瘍效果卓著,所以堅(jiān)持下來(lái);但因?yàn)榛颊呙β邓,未能繼續(xù)治療,我覺得失去了一次機(jī)會(huì))”均給本病的治療有很大啟示。
        本次服藥過(guò)程中,咽喉一過(guò)性干痛,皮損處有熱感并瘙癢,手心熱,眼皮和全身皮膚有輕微瘙癢,腸鳴、尿頻、失氣頻、便溏日1-2次較爽,余無(wú)不適。因有事暫停治療。
        -----------此病例看起來(lái)無(wú)奇,但皮損猶如壓在患者心中的石頭,很沉重,不除不快,這也是醫(yī)生的擔(dān)憂。所以,我準(zhǔn)備用2年左右的時(shí)間解決這個(gè)問題,患者現(xiàn)在條件尚可,答應(yīng)配合。
        也曾想配合針灸等外治法,但患者擔(dān)心以前潰瘍難以愈合的情況,所以放棄不用。

        2009-03-11
        患者身體尚可,近來(lái)周身有憋脹感,左下肢輕微浮腫,舌脈如前,偶爾脈緩率稍不齊。停藥期間服用金匱腎氣丸感覺腫脹改善,繼續(xù)溫陽(yáng)通痹
        R 制附子10 茯苓20 炒白術(shù)15 炒白芍20 桂枝10 赤芍20 桃仁10 丹皮10 懷牛膝20 生地15 玄參15 干姜6 麥冬15 鹿角片6 益母草20 山楂20 雞內(nèi)金10 麻黃6 炙甘草10 熟地20  白芥子20
        4劑 加生姜3片。
        -----------服藥期間,腫脹皆消,精神好,食欲好,矢氣頻,便溏次數(shù)多,鼻腔一過(guò)性痛,皮損處及下側(cè)偶發(fā)性熱痛。
        又暫停服藥。




        -----------2009-03-22繼續(xù)服藥
        刻診:面色潤(rùn)澤,精神很好,食欲睡眠均安,手足心熱,自述右手潮紅已退至指掌關(guān)節(jié)處,形成紅白分界,舌淡苔薄,右脈寸關(guān)浮緩尺沉弱,左脈弦緩滑
        處方:麻黃5  桂枝10 炒杏仁10 炙甘草10 川芎6 干姜10 紅參10 當(dāng)歸10 黃芪20 茯苓15 赤芍15 桃仁10 益母草20 雞內(nèi)金10 制附子10 炒白術(shù)15 炒白芍20 熟地20 玄參15 生地15 麥冬10 姜棗
        4劑
        ...
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