傷寒雜病:方證相應境界高——學習陶節(jié)庵用麻黃湯治吐血心得

《名醫(yī)類案》載：“陶節(jié)庵治一人傷寒四五日，吐血不止，醫(yī)以犀角地黃湯等治而反劇。陶切其脈，浮緊而數(shù)，用麻黃湯一服汗出而愈。”
　　一般情況血證是不會想到用麻黃湯的，也沒有哪部書將麻黃湯列為吐血方之列的，如《中醫(yī)內科學》五版也僅將吐血分為胃熱壅盛、肝火犯胃、氣虛血溢三種證型，所用方無非瀉心湯、十灰散、龍膽瀉肝湯、歸脾丸之類。
　　從師長那得知雖然用麻黃湯不是治療吐血的常法，但有經驗的中醫(yī)用麻黃湯，一定是看到了麻黃湯證后才用的，絕不可能無根無據，就拿這個陶節(jié)庵來說，可以推斷他給那人開麻黃湯，不但應有脈“浮緊而數(shù)”，而且肯定還會有其他的比如惡寒、發(fā)熱、無汗、身痛等麻黃湯證。
　　《傷寒論》第46條載“太陽病，脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當發(fā)其汗。服藥已微除，其人發(fā)煩目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之�！钡�55條載“傷寒脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄者，麻黃湯主之�！笨梢娧�證在張仲景看來也是可以用麻黃湯的，關鍵在于整體看患者是否有麻黃湯證。
　　經方的運用依據，不是某一單純的癥狀，而是患者所表現(xiàn)的一系列癥候群，也就是所謂的證。我們對于疾病的認識不能僅僅停留在癥狀的層次，要盡可能地提升到證的層次。
　　《傷寒論》“病皆與方相應者，乃服之”，提示我們運用經方必須做到“方證相應”。方證是中醫(yī)臨床用方的指征和證據，這些指征包括傳統(tǒng)意義上的脈象、癥狀、體征，可以預測。隨著科技和醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，這些指征得以進一步擴展，還可以出現(xiàn)包括諸如細胞水平、基因水平、甚至是分子水平的證。
　　當然目前中醫(yī)所講的證還基本上都是傳統(tǒng)意義的證，是通過四診合參而來的。比如發(fā)熱、汗出、惡風、脈浮緩、舌黯淡是桂枝湯證；發(fā)熱、惡寒、身痛、腰痛、骨節(jié)痛、無汗而喘、脈浮緊是麻黃湯證；往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔、脈弦這是小柴胡湯證。
　　同一病可以見到不同的證。比如外感頭痛，三陽病皆可頭痛，如兼見汗出、惡風、脈浮緩的可用桂枝湯；如兼見身痛、惡寒、無汗而喘、脈浮緊的可用麻黃湯；如兼見往來寒熱、胸脅苦滿、心煩、脈弦的可用小柴胡湯。
　　對方證的熟練把握，做到方證相應，這恐怕就是中醫(yī)處方用藥的極高境界了。方證不是單一的癥狀,而是一組癥候群的有機結合。患者出現(xiàn)這一癥候群的原因應考慮到其體質、地域、時節(jié)等因素，融合了中醫(yī)因人、因地、因時而異的整體觀念，而又體現(xiàn)了明顯辨證論治的原則。
　　熟悉方證，就是要在臨床中逐步建立起方證清晰的、形象的概念，積累經驗，見多識廣，按照“方證相應”的原則四診合參，辨證、處方、用藥。
　　陶節(jié)庵用麻黃湯治吐血，讓我想起了師長的一句話“在處方用藥的時侯，只要抓住關鍵的用藥指征，一切癥狀都會隨之緩解，并沒有必要針對每一個癥狀用藥，這已是中醫(yī)處方用藥的極高境界。"
－－－－－－－－－－－此證與麻黃湯證誤用桂枝湯同。
－－－－－－－－－－－樓主此論，與我心有戚戚焉。

蓋胡希恕一派、日本古世方派最重方證相應。惜乎此土不甚珍惜。
－－－－－－－－－－－抓病機，不能僅從證。
－－－－－－－－－－－胡希恕一派...今日中醫(yī)大有流行....
黃煌、馮世綸等...
乃過去徐靈胎、曹穎甫之繼承。

其優(yōu)點確實實事求事，用性較強，
然其層次始終較低，
甚至有褒仲景而棄內經之勢。

捨道而從器，皮之不存，毛將焉附？

學者宜多三思。
－－－－－－－－－－－以方證對應為中級進階不失為仰承仲景之捷徑，而欲求其所以然作仲景之思則不能不深研內經。

[ Last edited by 志一 on 2006/10/3 at 06:35 ]
－－－－－－－－－－－"經方的運用依據，不是某一單純的癥狀，而是患者所表現(xiàn)的一系列癥候群，也就是所謂的證。"

===此一句不敢茍同。

證、癥....證候等幾個術語的內涵，李致重先生有專文論述，有意者可以搜索、閱讀。我輩學中醫(yī)可以不必在文字官司上糾纏，但經方所治，只可說“隨證治之”。可說成“隨癥治之”也無妨，要點在“隨”－－這個動態(tài)的詞上。

癥狀、或癥狀群，只要能看到它（們)所提示的病機（或叫　機體當前偏離常態(tài)的性質、程度與趨勢)，就可以“隨”之而治，調使之平。所謂辨證論治，即不是治癥狀、消除癥狀，也不是消除病理產物。而是使機體從當前的病態(tài)向著有利于自身的方向轉變。

所以，證，當成證據講就可以了。但見一證便是，則一個癥狀即可。

“方證不是單一的癥狀,而是一組癥候群的有機結合�！保�－如何才算“有機”呢？應該還有“病機”吧。

胡希恕老有一句話大意是“方證辨證是中醫(yī)辨證的尖端”。就是說，八綱、氣血之類的都能辨得清，在有了基礎辨證的前提下，如辨出病人是里虛寒證了，但治里虛寒的方子很多，你同時還能在辨清是哪個方子適應的里虛寒，這才叫“尖端”。而不是所謂的“方證對相”，上來直接就據“癥狀群”找方。

所以，方證非常重要，是取得療效的關鍵，應該大講特講。但要有前提，有基礎。
－－－－－－－－－－－這里想引用下金庸《笑傲江湖》里風清揚傳劍法給令狐沖時的一句話：“五岳劍派中有無數(shù)蠢才，以為把老祖宗留下來的東西學會就能無敵于天下了。嘿！背熟唐詩三百首，不會寫詩也會吟。若不能獨抒胸臆，能成為大詩人嗎？”其實學醫(yī)也是一樣，不能獨出新意，死記熟仲景方劑，那永遠只是張仲景肚子里的寄生蟲罷了。書本是作者在臨證過程中所得的感性東西寫成理性的東西，讀書就是把理性變?yōu)楦行�，恢復作者本的原本的感性，如死記硬背，到臨證中反而受到其束縛！�。。。。。。。�！正是金庸《笑傲江湖》“無招勝有招”之理，當把原書中的道理變成自已的意識之后，就會淡忘原文，但一到臨證遇到時就會懂得靈活應用，這是本人在自學中醫(yī)過程中得到的體會，希望各位不要給我扔臭雞蛋就行了（我閃)
－－－－－－－－－－－學習！
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妙，真妙。
我是說這句話妙，我非醫(yī)，道理我不懂，但先生這句話確是真理。任何事都這樣