傷寒雜病:從《傷寒論》少陰病探討臥寐異常病機(jī)

在《傷寒論》少陰病篇45條原文中，明確言及臥寐者有10條，若除去非少陰病的內(nèi)容，再加上少陰寒化證應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)的提綱證見證，以及雖不言臥寐，但卻可能出現(xiàn)臥寐異常的相關(guān)條文，如“心煩”、“欲死”等，則篇中相關(guān)條文超過半數(shù)以上。提示臥寐異常是少陰病的重要見癥。
　　臥寐反應(yīng)少陰心腎陰陽的狀態(tài)
　　臥寐是形神安寧的狀態(tài)，形神安寧是以陰血之靜用事為特征的陰陽協(xié)調(diào)狀態(tài)。陰陽協(xié)調(diào)，根在少陰。陽主動(dòng)，陰主靜。臥寐無論是指睡眠，還是躺臥、安靜狀態(tài)，都是以靜為特征的，其發(fā)生的主要機(jī)理是：靜由陰主，其中睡眠則是陽入于陰，陽用藏而不彰。陽在外，陰在內(nèi)，陰陽水火的升降、轉(zhuǎn)化、協(xié)調(diào)，是臥寐發(fā)生的關(guān)鍵。少陰在臟為心腎，心主火，火屬陽主動(dòng)；腎主水，水屬陰，陰主靜，入夜之安靜、睡眠皆由少陰腎水所主。精藏于腎居下而內(nèi)守，神舍于心位居于上。上為陽，陽主明，故神以彰明為常；下為陰，陰主藏，故精以隱含不露為宜。精、神皆為人體之所貴，宜藏而不泄，二者協(xié)調(diào)，又互為其根。陰陽水火的協(xié)調(diào)平衡是精神內(nèi)守的前提，故《素問·生氣通天論》曰：“陰平陽秘，精神乃治。”
　　水火為陰陽之征兆，人身之水火主于心腎，精神分藏于心腎，故臥寐主于心腎。《馮氏錦囊》指出：“夫人之神，寤則棲心，寐則歸腎，故寐者，心神歸于腎舍也……故不寐、健忘兩證，雖似心病，實(shí)由于腎虛也�！蓖瑫r(shí)，天人相應(yīng)，人身陰陽隨天陽變化，而有臥起寤寐，正如《靈樞·邪客》所說：“天有晝夜，人有臥起�！标庩栔�根在少陰，水火陰陽之升降主持于少陰心腎，神彰于外為晝?nèi)罩�興奮，精藏于內(nèi)則為夜間之臥寐�！杜R證指南醫(yī)案》說：“寐之由乎心，必賴腎之交，精形合神，陰能包陽，水火既濟(jì)，自然熟寐。”
　　總之，少陰心腎主持水火陰陽的升降變化，從而決定著臥寐的正常與否。誠如《古今醫(yī)案按·不寐》所說：“寐雖由心，必賴腎之上交，精以合神。”
　　臥寐異常是少陰病的重要見癥
　　《傷寒論》對少陰病臥寐異常的記載主要有：“但欲寐”、“但欲臥”、“不得眠”、“不得臥”。少陰病病機(jī)有寒化、熱化之分，均可導(dǎo)致臥寐異常。少陰熱化證臥寐異常主要表現(xiàn)為“心中煩，不得臥”（303)，“心煩不得眠”（319)；少陰寒化證之臥寐異常常見“但欲寐”（281)、“但欲臥”（300)；此外，陰盛陽衰，陰陽離決，還可出現(xiàn)“不得臥寐”（300)。分析其病機(jī)，心腎失調(diào)，火水未濟(jì)，精不養(yǎng)神是少陰病臥寐異常發(fā)生的根本，責(zé)之于心腎二臟。
　　1.少陽熱化證以腎水虧虛，心火不降為病機(jī)
　　《醫(yī)理真?zhèn)鳌罚骸胺碴幪撝�人，陽氣自然必盛。陽氣二字指火旺，火旺則水虧，此陰虛之所由來也……陰虛病，其人必面目、唇口紅色，精神不倦，張目不眠，聲音響亮……”其病機(jī)主要是陰虧陽旺，陰陽不交，關(guān)鍵在陽不交陰。
　　2.少陰寒化證以陽氣虛衰，神用不彰為病機(jī)
　　由陰寒盛于下，陽氣虛而不能返其宅�！夺t(yī)理真?zhèn)鳌罚骸胺碴柼撝�人，陰氣自然必盛……陽虛病，其人必面色唇口青白，無神，目瞑，倦臥……”
　　陰陽失調(diào)是少陰病臥寐異常的基本病機(jī)。陰虛陽旺，擾亂心神，神不安寧則為少陰熱化證；陽氣不振，陰寒內(nèi)盛，陽不入陰，神失溫養(yǎng)，不得內(nèi)藏，則為少陰寒化證。正如《醫(yī)理真?zhèn)鳌ど訇幗?jīng)證解》所說：“病人真陽素旺，客邪入而附之，即從陽化而為熱，熱甚則血液必虧，故病見心煩不眠……病人真陽素弱，客邪入于其中，即從陰化，陰氣太盛，陽光欲絕，故病見目瞑倦臥，聲低息短，少氣懶言，身重惡寒，四肢逆冷……”故少陰病臥寐異�？偩壭哪I失交，火水未濟(jì)。
　　《傷寒論》少陰病有關(guān)論述為失眠研究奠定基礎(chǔ)
　　1.繼承和發(fā)揚(yáng)《內(nèi)經(jīng)》睡眠理論
　　陰陽消長出入是《內(nèi)經(jīng)》論述臥寐的基本理論。該理論強(qiáng)調(diào)陰陽出入消長是臥起發(fā)生的根本所在。《靈樞·口問》說：“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣�！薄鹅`樞·邪客》：“天有晝夜，人有臥起。”《靈樞·口問》說：“黃帝曰：人之欠者，何氣使然？岐伯答曰：衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉枺�夜半則行于陰。陰者主夜，夜者主臥。陽者主上，陰者主下。故陰氣積于下，陽氣未盡，陽引而上，陰引而下，陰陽相引，故數(shù)欠。陽氣盡，陰氣盛，則目瞑，陰氣盡而陽氣盛，則寤矣�！�
　　《傷寒論》在此基礎(chǔ)上記述了陰陽失調(diào)，特別是陽盛火擾導(dǎo)致失眠、陽衰陰盛引起“但欲寐”的證治。從少陰病心腎失調(diào)，火水未濟(jì)的病機(jī)變化認(rèn)識(shí)臥寐異常，對論治睡眠障礙具有重要的指導(dǎo)意義。
　　2.從兩大睡眠學(xué)說看少陰病臥寐異常
　　（1)陰陽睡眠說
　　睡眠的陰陽學(xué)說認(rèn)為陰陽消長、交感是睡眠發(fā)生的機(jī)理。陰陽的消長、交感離不開陰陽升降，因此，陰陽消長、升降、交感是陰陽睡眠說的核心內(nèi)容。心腎相交，水火既濟(jì)，既是陰陽睡眠說發(fā)生的臟腑，同時(shí)也體現(xiàn)了“形與神俱”的特點(diǎn)。陽能入陰是睡眠發(fā)生的關(guān)鍵，故《臨證指南醫(yī)案》曰“不寐之故，雖非一種，總是陽不交陰所致�！�
　　《靈樞·大惑論》說：“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉�，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤�！贝思春笫浪�說的營衛(wèi)睡眠說的基本觀點(diǎn)。營衛(wèi)分屬陰陽，故營衛(wèi)睡眠說，實(shí)際上應(yīng)歸屬于陰陽睡眠學(xué)說之中。
　　（2)睡眠的神主學(xué)說
　　 睡眠的神主說認(rèn)為，神彰于外為寤，神舍于陰為寐。這是睡眠神主說的核心。《靈樞·天年》有“神氣舍心”的論述。心主神明，晝?nèi)照枚鵀殄�，夜則藏而為寐，神主于心而藏于腎。神安于夜，夜主于腎。故夜寐而神安者，賴少陰腎之收藏。反之，腎不閉藏，則神難安舍，神不安舍，則不得眠。正如《景岳全書》所說：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。”
　　就少陰病失眠而言，雖可責(zé)之心腎二藏，但臥、寐主靜總屬于陰，則其司權(quán)者重在于腎。無論是睡眠的陰陽學(xué)說，還是神主學(xué)說，所涉及的內(nèi)容不外陰陽、水火、精神，凡此皆由心腎所分藏、主持�！秱�寒論》少陰病篇的有關(guān)臥寐異常的論述，為從少陰心腎來研究臥寐及其病變奠定了堅(jiān)實(shí)理論的基礎(chǔ)，積累了可靠的臨床經(jīng)驗(yàn)。