市關(guān)于印發(fā)武漢市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)糖尿病防治工作規(guī)范的通知

文件名稱：市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)武漢市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)糖尿病防治工作規(guī)范的通知

制訂單位：武漢市衛(wèi)生局辦公室

文件編號：武衛(wèi)〔2007〕134號

制訂日期：2007年7月11日

關(guān) 鍵 詞：社區(qū)  防治  規(guī)范  通知

市衛(wèi)生局關(guān)于印發(fā)武漢市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)

糖尿病防治工作規(guī)范的通知

各區(qū)衛(wèi)生局、市疾病預(yù)防控制中心：

現(xiàn)將《武漢市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)糖尿病防治工作規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》)印發(fā)給你們，請認(rèn)真遵照執(zhí)行。各中心城區(qū)衛(wèi)生局要組織社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)專業(yè)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，以家庭醫(yī)生團(tuán)隊為技術(shù)骨干，嚴(yán)格按照《規(guī)范》開展社區(qū)糖尿病防治工作。各級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)要按照《規(guī)范》要求，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展糖尿病防治工作進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要認(rèn)真依據(jù)《規(guī)范》，切實做好社區(qū)糖尿病防治各項工作。

武漢市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)糖尿病防治工作規(guī)范

（試行)

為進(jìn)一步規(guī)范我市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)糖尿病的防治工作，降低人群糖尿病發(fā)病水平，減少并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量，特制定本規(guī)范。

第一章  糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和分型

一、糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一)糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L；

（二)空腹血漿葡萄糖（FPG)≥7.0mmol/L；

（三)口服葡萄糖耐量實驗中，2小時血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/L。具體見下表：

糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

世界衛(wèi)生組織（WHO)1999年診斷標(biāo)準(zhǔn)

二、糖尿病的分型

目前臨床上將糖尿病分為四型，即1型糖尿病，2型糖尿病、其他特殊類型糖尿病及妊娠糖尿病。

（一)1型糖尿�。ㄒ葝uβ細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對缺乏)

1.免疫介導(dǎo)性；

2.特發(fā)性。

（二)2型糖尿�。◤闹饕�以胰島素抵抗為主伴相對胰島素不足到主要以胰島素分泌缺陷伴胰島素抵抗)

（三)其他特殊類型糖尿病

1.β細(xì)胞功能的遺傳缺陷；

2.胰島素作用的遺傳缺陷：A型胰島素抵抗、脂肪萎縮性糖尿病等；

3.胰腺外分泌病變：胰腺炎、創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)后、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖維化、血色病、纖維鈣化性胰腺病等；

4.內(nèi)分泌腺�。褐�端肥大癥、Cushing綜合征、胰升糖素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、生長抑素瘤及其他；

5.藥物或化學(xué)物誘導(dǎo)：Vacor(殺鼠劑)、戊烷咪、煙酸、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、二氮嗪、β腎上腺素受體激動劑、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉、α干擾素及其他；

6.感染：先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒感染及其他；

7.免疫介導(dǎo)的罕見類型：“僵人”綜合征、抗胰島素受體抗體及其他；

8.伴糖尿病的其他遺傳綜合征：Down綜合征、Turner綜合征、Klinefelter綜合征、Wolfram綜合征、Friedreich共濟(jì)失調(diào)、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Biedl綜合征、強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良、Prader-Willi綜合征及其他。

（四)妊娠糖尿�。℅DM)

第二章  糖尿病患者及高危人群的發(fā)現(xiàn)和登記

一、發(fā)現(xiàn)方式

（一)機(jī)會性篩查：社區(qū)醫(yī)生在各種臨床診療過程中，通過檢查血糖，發(fā)現(xiàn)血糖異常者，建議其到綜合醫(yī)院接受進(jìn)一步檢查，以明確診斷。

（二)重點人群篩查：篩查方法可采用空腹血漿血糖（FPG)或口服75g葡萄糖后2小時血糖（2hPG)測定篩選。

（三)主動檢測：通過健康教育，促使患者或高危人群主動檢測血糖，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。

（四)收集社區(qū)內(nèi)已確診患者信息：利用家庭訪視、建立居民家庭健康檔案等機(jī)會，收集在醫(yī)院確診的糖尿病患者。

（五)其他途徑：如健康體檢、健康咨詢、義診等。

二、高危人群的識別

符合下列任一條件者，即為糖尿病高危人群，建議其進(jìn)行血糖檢查：

（一)以往有輕度血糖升高（糖耐量受損IGT或空腹血糖受損IFG)者；

（二)有糖尿病家族史者（雙親或同胞患糖尿病)；

（三)肥胖或超重者（BMI≥24kg/m2)；

（四)有妊娠糖尿病史者；曾有分娩巨大兒（出生體重≥4kg)者；有不能解釋的滯產(chǎn)者；有多囊卵巢綜合征的婦女；

（五)高血壓患者（血壓≥140/90mmHg)和/或心腦血管病變者；

（六)有高密度脂蛋白膽固醇降低（≤35mg/dl即0.91mmol/L)和/或高甘油三酯血癥（≥250mg/dl，即2.75mmol/L)者；

（七)年齡≥45歲,且常年不參加體力活動者；

（八)使用一些特殊藥物者：如糖皮質(zhì)激素、利尿劑等。

三、糖尿病患者和高危人群的登記

對確診的糖尿病患者，應(yīng)按要求及時填寫慢病登記卡（附錄1)和建檔，并實行計算機(jī)管理。同時要對門診發(fā)現(xiàn)的四類高危人群（高血脂、高血壓、IFG/IGT者、超重/肥胖者)進(jìn)行登記（附錄4)。

第三章  高危人群的管理

一、登記。對糖尿病高危人群進(jìn)行登記；

二、干預(yù)手段�？刂莆ｋU因素，提供合理膳食、經(jīng)常性體力活動、控制體重、戒煙限酒的指導(dǎo)和心理咨詢等服務(wù)；

三、定期檢測。每年檢測一次空腹血糖和／或進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT)（如進(jìn)行OGTT有困難，可測空腹血糖，但應(yīng)注意僅測空腹血糖有漏診的可能性)；

四、建檔管理。對于糖耐量受損（IGT)和空腹血糖受損（IFG)者，建立糖尿病檔案，填寫基本情況表（附錄2)，納入常規(guī)管理。常規(guī)管理工作內(nèi)容見附錄9；

五、藥物治療。對于IGT和空腹血糖受損（IFG)伴有超重、肥胖者，在IGT、IFG干預(yù)內(nèi)容的基礎(chǔ)上，可給予相應(yīng)的藥物治療（如：雙胍類)。

第四章  糖尿病患者的管理

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對1型糖尿病患者和2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范化管理。

一、管理原則

（一)根據(jù)患者病情、個人需求、心理及家庭等因素，制定個體化的隨訪計劃；

（二)采取非藥物治療、藥物治療、相關(guān)指標(biāo)和并發(fā)癥監(jiān)測等綜合性措施；

（三)開發(fā)患者主動參與的意愿，提高患者主動參與的能力；

（四)及時發(fā)現(xiàn)問題，并采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施；

（五)結(jié)合患者日常自我管理，組成連續(xù)、動態(tài)的管理。

二、隨訪管理級別

（一)常規(guī)管理

1.常規(guī)管理的對象

（1)血糖水平比較穩(wěn)定的患者；

（2)無并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定的患者；

（3)不愿意參加強(qiáng)化管理的患者。

2.常規(guī)管理內(nèi)容

（1)要求隨訪每年至少4次；

（2)教育患者規(guī)范性服用藥物；

（3)向患者強(qiáng)調(diào)非藥物治療的重要性，并為他們提供個體化的非藥物治療方案（請參閱附錄12及其他有關(guān)資料)；

（4)為每位參與管理的患者填寫基本情況表（1張/年)和隨訪表（1張/季度)。基本情況表和隨訪表分別見附錄2和附錄3；

（5)請患者填寫自我管理表（見附錄6)；

（6)按常規(guī)管理的要求建議患者做相應(yīng)的檢查（見附錄10)。

（二)強(qiáng)化管理。

1.強(qiáng)化管理的對象

（1)血糖控制情況差，已有早期并發(fā)癥的患者；

（2)自我管理能力差的患者；

（3)其他特殊情況（妊娠期，圍手術(shù)期，1型糖尿病等)；

（4)治療上有積極要求，相對年輕病程短的患者。

2.強(qiáng)化管理內(nèi)容

管理內(nèi)容同常規(guī)管理，但隨訪頻次每年至少10次；同時按強(qiáng)化管理的要求建議患者做相應(yīng)的檢查（見附錄10)。

三、檔案管理

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對確診為糖尿病的患者建立糖尿病專檔，進(jìn)行管理。檔案內(nèi)容包括：糖尿病患者基本情況表（見附錄2)、糖尿病患者隨訪記錄表（見附錄3)、患者自我管理情況表（見附錄6)、糖尿病患者轉(zhuǎn)診記錄表（如需要)、相關(guān)檢查結(jié)果等。

四、糖尿病患者的信息管理

（一)報告：對收集的糖尿病患者信息進(jìn)行統(tǒng)計分析，按要求完成本規(guī)范所附的統(tǒng)計報表（附錄5)和其他統(tǒng)計報表，并按時上報至報表所規(guī)定的機(jī)構(gòu)。

（二)資料存檔：將原始報告資料、月報、季報及分析報告等按年度存檔，并實行檔案規(guī)范化管理。

五、糖尿病管理的工作步驟

糖尿病患者管理的工作步驟請參閱高血壓患者管理的工作步驟。

六、糖尿病患者管理效果評估

社區(qū)糖尿病患者，每年年終按其全年監(jiān)測管理控制情況進(jìn)行評估，分為優(yōu)良、尚可和不良。

優(yōu)良：全年有3/4以上時間血糖控制在理想和良好水平（≥9個月)

尚可：全年有1/2以上時間血糖控制在理想和良好水平（≥6個月)

不良：全年有1/2以下時間血糖控制在理想和良好水平（<6個月)

一年內(nèi)如有新的并發(fā)癥或病情不穩(wěn)、住院治療者均視為不良。血糖控制目標(biāo)值（見附錄11)。

第五章  糖尿病患者的轉(zhuǎn)診

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)將符合下列情況之一的糖尿病患者，及時轉(zhuǎn)到二級以上醫(yī)院治療：

一、妊娠和哺乳期婦女；

二、規(guī)律藥物治療復(fù)診兩次，血糖控制不滿意；

三、血糖控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血糖升高并難以控制；

四、血糖波動很大，臨床處理困難者；

在隨訪過程中出現(xiàn)新的靶器官損害。如心、血管病變引起的冠心�。�心肌梗塞)、缺血性或出血性腦血管病，以及下肢疼痛，感覺異常和間歇性跛行、肢端壞疽。腎損害引起的蛋白尿、水腫、高血壓、視力模糊。

五、下肢或上下肢感覺異�；蛱弁�。如襪子、手套狀，以及麻木、針刺、灼熱感，或隱痛、刺痛或燒灼樣痛，夜間及寒冷季節(jié)加重；

六、患者服降糖藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)；

七、糖尿病急癥：此類患者作緊急處理后盡快轉(zhuǎn)診。

第六章 全人群健康教育

以健康教育和健康促進(jìn)為主要工作內(nèi)容，開展糖尿病全人群管理，主要包括：

一、根據(jù)社區(qū)人群特點，利用各種渠道（如健康教育畫廊、專欄、板報、廣播、播放錄像、張貼和定期發(fā)放健康教育材料等)，宣傳糖尿病防治知識；有針對性地開展健康教育講座，普及社區(qū)人群的健康知識，提高對糖尿病及其危險因素的認(rèn)知，提高健康意識；

二、創(chuàng)建健康促進(jìn)場所，營造健康生活方式的支持環(huán)境，支持內(nèi)容包括：講座、咨詢、指導(dǎo)、熱線電話、患者俱樂部、大眾媒體、網(wǎng)絡(luò)、家庭病床等；

三、對社區(qū)的不同目標(biāo)人群，提供相應(yīng)的健康行為指導(dǎo)。

第七章 糖尿病的非藥物治療

一、原則

（一)糖尿病非藥物治療是糖尿病治療的基礎(chǔ)，應(yīng)終身進(jìn)行。除糖尿病急癥、嚴(yán)重并發(fā)癥或伴發(fā)病外，均應(yīng)在開始藥物治療前首先或與藥物治療同時進(jìn)行。

（二)糖尿病非藥物治療要與患者和高危人群的日常生活相結(jié)合，要個體化、具體化。

（三)針對存在的各種不健康生活方式進(jìn)行多方面的干預(yù)，循序漸進(jìn)，逐步改善，持之以恒。

（四)定期進(jìn)行患者隨訪，對其生活方式的變化進(jìn)行監(jiān)測和督促，以提高干預(yù)的效果。

二、非藥物治療方法請參考附錄12。

第八章  考核與評估

糖尿病管理的督導(dǎo)、考核、評估指標(biāo)與高血壓類似，請參閱高血壓防治規(guī)范的相關(guān)內(nèi)容。

《武漢市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)糖尿病防治工作考核細(xì)則》見附錄13。

附錄1

附錄2

附錄3

附錄4

附錄5

附錄6

附錄7

附錄8

附錄9

附錄10

附錄11

附錄12

附錄13