胰腺癌的發(fā)病率正在增高，據(jù)報(bào)道在美國(guó)最常見的因癌癥死亡的病例中胰腺癌超過胃癌而居第四位。胰頭癌、膽總管下段癌、乏特壺腹癌或乏特壺腹周圍的十二指腸粘膜癌等均發(fā)生在胰頭部3cm直徑范圍內(nèi)。這幾種腫瘤的癥狀和體征都很相似，但預(yù)后則不盡相同。雖然胰頭十二指腸切除術(shù)是治療這類腫瘤比較有效的療法，但其療效仍不能使人滿意。胰頭癌最差，其他幾種類型癌略好些，但總的手術(shù)切除率僅30%，手術(shù)死亡率和切除術(shù)后五年治愈率均僅10%左右。究其原因在于胰頭部早期即壓迫膽總管，發(fā)生進(jìn)行性梗阻性黃疸，嚴(yán)重?fù)p害肝臟功能，此外，癌腫的早期擴(kuò)散轉(zhuǎn)移，使許多術(shù)后病人死于轉(zhuǎn)移癌。所以，早期診治仍是提高胰頭部癌療效的關(guān)鍵。
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| 圖1 胰頭十二指腸切除術(shù)的切除范圍 |
胰頭十二指腸切除術(shù)包括探查、切除和消化道重建3個(gè)主要步驟。探查是決定可否切除的必要步驟，切除是將胰頭部、胃幽門竇部、十二指全部和膽總管下段及區(qū)域淋巴結(jié)切除[圖1]；重建是將膽總管、胰管和胃分別與空腸吻合。
[適應(yīng)證及禁忌證]
1.胰頭部癌、乏特壺腹癌、膽總管下段癌、壺腹周圍的十二指腸癌。其中，胰頭癌療效較差，對(duì)壺腹周圍癌的療效較好。
2.其他如十二指腸平滑肌肉瘤、類癌、胰腺囊腺癌等疾病，必要時(shí)可選用此術(shù)。
3.不適行此手術(shù)的情況是：肝已發(fā)生轉(zhuǎn)移；膽總管和肝管轉(zhuǎn)移；肝門、膽總管周圍和胰上方淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移；腫瘤已侵及門靜脈和腸系膜上靜脈；胰頭或壺腹周圍已與下腔靜脈或主動(dòng)脈緊密粘連。
4.對(duì)長(zhǎng)期嚴(yán)重黃疸，條件極差的病人，可先行膽囊空腸近段端側(cè)吻合或先行PTCD、ERCP引流后，待病情好轉(zhuǎn)后再行二期或擇期根治切除。二期手術(shù)一般爭(zhēng)取在第1期手術(shù)后10日左右施行，最遲不得超過2周。二期手術(shù)常因粘連造成困難，故原則上應(yīng)盡量爭(zhēng)取一期根治手術(shù)。
[術(shù)前準(zhǔn)備]
1.糾正全身情況，進(jìn)高熱量、高蛋白飲食，輔以膽鹽和胰酶，以助消化吸收。術(shù)前反復(fù)多次少量輸血，能提高血紅蛋白和血壓。
2.治療黃疸，主要是保護(hù)和改善肝、腎功能。術(shù)前幾日每日靜脈滴注10%葡萄糖1000ml。采用茵陳、白術(shù)、梔子、木香、郁金、青蒿等中草藥治療，很有補(bǔ)益。有條件時(shí)先行PTCD或ERCP引流是最好的減黃措施。
3.改善凝血功能，除反復(fù)輸新鮮血外，應(yīng)給足量的鈣和維生素K1、K3、C。術(shù)前3日肌肉注射止血?jiǎng)?/P>
4.膽道梗阻后常引起肝內(nèi)感染，術(shù)前應(yīng)常規(guī)應(yīng)用抗生素、滅滴靈等，以預(yù)防感染。
[麻醉]
連續(xù)硬膜外麻醉維持的時(shí)間長(zhǎng)，反應(yīng)較小，腹肌松弛良好，便于顯露。
[手術(shù)步驟及術(shù)中注意事項(xiàng)]
1.切口 上腹正中切口或右上腹正中旁切口，便于上、下、延伸，顯露充分。
2.探查 探查的目的主要是了解病變性質(zhì)，以決定是否需要切除；了解周圍組織情況，以決定是否能夠切除。
�、艣Q定病變性質(zhì)：進(jìn)入腹腔后，需檢查以下情況，以決定病變的性質(zhì)。
膽囊大小：肝內(nèi)梗阻或膽石病時(shí)，膽囊不大或中等大小，膽石病還可觸到結(jié)石，而胰頭癌則膽囊明顯腫大，且不能排空。
胰頭部腫塊：胰頭癌及壺腹周圍癌的腫塊均在十二指腸降部?jī)?nèi)側(cè)，前者一般較大、很硬，在胰頭內(nèi)，而后者較小、較軟，在十二指腸腔內(nèi)。慢性胰腺炎時(shí)，胰腺呈彌漫性腫硬，質(zhì)地較癌腫相對(duì)為軟。
X線造影：對(duì)于難區(qū)別的膽石病，可行術(shù)中膽道X線造影診斷，或行術(shù)中B超探查鑒別。
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| 圖2 胰頭活組織檢查 |
活組織檢查：當(dāng)確診不能鑒別病變性質(zhì)時(shí)，可考慮行胰頭部腫塊活組織檢查。先切開大網(wǎng)膜囊，顯露胰頭部有病變的部分，同時(shí)切開十二指腸外側(cè)的后腹膜，用左手拇指固定胰頭部，示指自胰頭背側(cè)向腹側(cè)頂起，切開胰腺，用尖刃刀在硬塊上切一小塊活組織，作切片檢查[圖2]。取活組織檢查過程中，注意勿損傷血管和胰管。
為了減少活組織檢查引起出血和增加癌細(xì)胞擴(kuò)散的危險(xiǎn)，也可使用肝穿刺針取胰頭部硬塊活組織作切片檢查但準(zhǔn)確性較差。
切開十二指腸檢查：可鑒別胰頭癌或壺腹周圍癌和十二指腸良性腫瘤，但此操作有一定危險(xiǎn)性，且易使腫瘤擴(kuò)散或腸內(nèi)細(xì)菌播入腹腔，在非特殊必要時(shí)應(yīng)盡量避免。
�、茮Q定能否切除：能否行根治性切除，需檢查以下各種情況后才能決定。
癌的局部情況：檢查癌腫本身是否越出腺體和侵及門靜脈、腸系膜上動(dòng)靜脈、腹主動(dòng)脈、下腔靜脈等重要血管。如被侵及，則不能進(jìn)行根治性手術(shù)。檢查方法可分3步進(jìn)行：
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| ⑴探查外側(cè) |
第1步探查外側(cè)：切開十二指腸外側(cè)的后腹膜，將十二指腸及胰頭部向內(nèi)翻轉(zhuǎn)，用左手示指探查胰頭部背側(cè)及主動(dòng)脈和下腔靜脈腹側(cè)的間隙，如容易將手指伸入此間隙，說明癌腫尚局限于胰內(nèi)[圖3⑴]。如不能分開伸入，則說明癌已侵及主動(dòng)脈或下腔靜脈。
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| ⑵探查下側(cè) |
