第2步探查下側：將胃、橫結腸及大網(wǎng)膜提向上方，顯露橫結腸系膜，在盡量遠離十二指腸懸韌帶處切開，顯露腸系膜上動脈靜脈、結腸中動脈和胰十二指腸下動脈。用右手示指伸入胰腺背側，由內(nèi)側向外側將胰腺與腸系膜上動、靜脈分開[圖3⑵]。如已固定，說明腫瘤已侵及血管，勿再勉強分離，以防大出血。此步驟也可經(jīng)切開胃結腸韌帶，在胰頸部下緣切開后腹膜，在腸系膜上靜脈和門靜脈前，胰頸后之間用手指探測胰塊與門脈的關系。
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| ⑶探查上側 |
| 圖3 胰腺癌局限情況的探查 |
第3步探查上側：將膽總管和胃小彎中點之間的胃十二指腸韌帶切開，顯露肝動脈，結扎、切斷胃右動脈，將左手示指伸入胰腺上緣的背側，沿門靜脈腹側向下分離[圖3 ⑶]。如腫瘤未侵及重要血管，此手指可與下側伸上的右手示指相遇；否則表示腫瘤已侵及重要血管。
經(jīng)仔細探查，如判斷腫瘤不能切除，應即終止手術。
3.切除 如經(jīng)仔細探查，判斷腫瘤能夠切除，即可將胰頭部、胃竇部分，十二指腸全部、空腸一部分和膽總管一并切除。
�、懦浞址蛛x準備切除的臟器：將探查時的胰頭上、下、外側3處作的后腹膜切口連接，充分顯露準備切除的臟器。
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| ⑴分離外側 |
分離外側：分離橫結腸肝曲，并向內(nèi)下推移，直至胰腺頸體連接部，再將十二指腸降部和胰頭向內(nèi)側分離至下腔靜脈及主動脈附近。繼續(xù)將大網(wǎng)膜沿胃下緣切斷，進一步顯露腸系膜上動、靜脈，并將分出的胰十二指腸下動、靜脈的胰頭小分支結扎、切斷，并清除腸系膜根部淋巴結[圖4⑴]。然后，將十二指腸橫部向上翻起，顯出其后方的主動脈和下腔靜脈，并清除胰頭后及主動脈周圍淋巴結[圖4⑵ ⑶]。
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| ⑵分離下側 | ⑶顯露腹主動脈及下腔靜脈， 清除主動脈旁淋巴結 |
分離上側：結扎切斷胃十二指腸動脈及幽門上區(qū)的各小血管分支、并清除肝十二指腸韌帶內(nèi)及幽門上淋巴結，顯露膽總管下段及膽囊管。將膽總管向上外側拉開，用手指進一步分離胰頭后部與門靜脈之間的疏松組織。邊分離邊將胰頭向下牽拉，顯露門靜脈下段的脾靜脈與腸系膜上靜脈分支，充分分離出準備切除的臟器[圖4⑷]。
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| ⑷分離上側 |
�、魄袛嗄懣偣埽涸谑改c上緣切斷膽總管，遠端暫時鉗夾或結扎，近端用止血鉗鉗夾，備以后吻合用。此時進一步清除肝總動脈干、胃左動脈干及腹腔動脈周圍淋巴結。
�、乔袛辔福簽榱吮阌趶氐浊谐阮^和防止術后吻合口潰瘍，需將胃竇部切除。切斷處兩端均以直鉗夾緊，遠端隨胰頭癌一并切除，近端留待修復時吻合用。還可根據(jù)具體情況采用選擇性迷走神經(jīng)切斷術，以防止吻合口潰瘍。
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| ⑸切斷膽總管、胃和胰體 |
