4.拉出乙狀結(jié)腸和直腸 在腹部手術(shù)組將兩側(cè)直腸側(cè)韌帶剪斷，并把業(yè)已分離的乙狀結(jié)腸遠(yuǎn)段和直腸上段送入直腸后間隙后，由會(huì)陰部手術(shù)組將腸管經(jīng)會(huì)陰部后側(cè)切口拉出[圖3⑸]。
 |
 |
| ⑸經(jīng)會(huì)陰切口拉出乙狀結(jié)腸和直腸 | ⑹切斷恥骨尾骨肌 |
5.切斷恥骨尾骨肌 將肛管向后拉緊，沿會(huì)陰淺橫肌后緣和尿道球部后側(cè)逐層切斷肛門外括約肌深組向前的交叉纖維，顯露會(huì)陰深橫肌。再將拉出的乙狀結(jié)腸、直腸向右后方拉緊，顯露直腸左側(cè)的恥骨尾骨肌。用手指探入左側(cè)恥骨尾骨肌上面，將其拉緊后分次鉗夾、切斷和結(jié)扎[圖3⑹]。以同法切斷右側(cè)恥骨尾骨肌。
 |
 |
| ⑺切斷恥骨直腸肌和直腸尿道肌 | ⑻切除乙狀結(jié)腸、直腸和肛管 |
6.切斷恥骨直腸肌和直腸尿道肌 將會(huì)陰淺、深橫肌向前拉開，肛管直腸向后拉開，即可顯露恥骨尾骨肌內(nèi)側(cè)增厚的恥骨直腸肌和直腸尿道肌。從直腸前側(cè)可看到精囊和前列腺，用手指放在前列腺和直腸之間向外頂出恥骨直腸肌和直腸尿道肌，在尿道膜部（可依靠留置導(dǎo)尿管的位置辨認(rèn))和直腸之間將這些肌肉分次鉗夾、切斷后結(jié)扎[圖3⑺]。此時(shí)已全部游離直腸、肛管，可整塊取出乙狀結(jié)腸、直腸、肛管以及腹膜后脂肪和淋巴結(jié)[圖3⑻]。
 |
| ⑼引流、縫合會(huì)陰部切口 |
| 圖3 經(jīng)腹、會(huì)陰直腸肛管切除術(shù)（會(huì)陰部手術(shù)) |
7.沖洗、引流和縫合會(huì)陰部切口 仔細(xì)結(jié)扎或電凝止血后，用大量生理鹽水沖洗骶骨前遺留的巨大空腔，以清除腔內(nèi)可能殘留的癌細(xì)胞。在腹部手術(shù)組縫合后腹膜的同時(shí)，會(huì)陰部手術(shù)組即可在骶骨前空腔內(nèi)放入大塊凡士林紗布2條，鋪展在創(chuàng)面上，同時(shí)放香煙引流2～3條。皮膚切口可部分縫合，保留引流通暢[圖3 ⑼]。切口外覆蓋多層大棉墊，用丁字帶固定。骶前空腸于2～3周后將被肉芽組織填滿。
[術(shù)中注意事項(xiàng)]
1.腹部手術(shù)組術(shù)者宜站在病人左側(cè)，以利盆腔內(nèi)操作，但在結(jié)扎切斷腸系膜下血管和漿乙狀結(jié)腸造瘺腸壁或系膜與側(cè)腹壁縫合固定時(shí)，宜在病人右側(cè)操作。
2.切開乙狀結(jié)腸系膜根部時(shí)，應(yīng)注意多保留后腹膜，以免腹部手術(shù)結(jié)束時(shí)，無法拉攏、縫合。如果后腹膜不能對攏時(shí)，可將其兩側(cè)邊緣向側(cè)面分離，也可將膀胱底部的腹膜稍作分離，務(wù)必使盆腔底部腹膜完整縫合，并將腸系膜下動(dòng)脈根部覆蓋縫合，其余部分可任其敞開不縫。
3.切開乙狀結(jié)腸系膜根部的后腹膜后，應(yīng)及早顯露輸尿管，下端直達(dá)膀胱，并繞過紗布條，以備術(shù)中牽引檢查，避免受到損傷。但顯露時(shí)應(yīng)注意保護(hù)其血液供應(yīng)，避免與后腹壁分離。如癌腫已侵入直腸側(cè)韌帶，分離時(shí)應(yīng)注意保護(hù)輸尿管；可在手術(shù)開始前作輸尿管插管，以助術(shù)中辨認(rèn)。一般在結(jié)扎、切斷腸系膜下動(dòng)脈，分離、切斷直腸側(cè)韌帶和縫合后腹膜時(shí)，容易損傷輸尿管，應(yīng)特別注意。
4.結(jié)扎、切斷腸系膜下動(dòng)脈時(shí)，如腸系膜肥厚，辨認(rèn)不清血管，可用燈光透照，以便了解各血管分支，準(zhǔn)確選擇動(dòng)脈切斷部位。如果邊緣動(dòng)脈不能看清，或病人年老，有動(dòng)脈硬化，或全身情況很差，或?qū)σ延泄铝⒌倪h(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移的病人作手術(shù)切除時(shí)，最好不在腸系膜下動(dòng)脈根部結(jié)扎，改在結(jié)腸左動(dòng)脈分出處以下結(jié)扎，較為安全。
5.手指分離直腸后壁時(shí)，應(yīng)在直腸固有筋膜與盆筋膜壁層之間的疏松間隙著手，遇有緊密粘連時(shí)，不應(yīng)強(qiáng)行分離，而應(yīng)先從較易分離的間隙著手，最后剩下中間較緊密的條索，改用剪刀剪斷，以免撕破盆筋膜壁層及其深面的骶前靜脈叢，引起難以控制的出血。萬一分破出血，應(yīng)即先用紗布墊壓迫止血，吸盡積血后迅速將出血點(diǎn)縫扎。
6.鉗夾、切斷直腸側(cè)韌帶應(yīng)靠近盆腔側(cè)壁，并應(yīng)注意盡量少損傷位于側(cè)韌帶上方、附于盆筋膜壁層的骨盆神經(jīng)叢，以免造成長期尿潴留和陽萎。如側(cè)韌帶內(nèi)已有轉(zhuǎn)移，就不應(yīng)鉗夾，應(yīng)先結(jié)扎同側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈后，在靠近盆腔側(cè)壁處切斷。
7.將乙狀結(jié)腸近端提出腹壁造瘺作側(cè)腹壁固定縫合時(shí)，應(yīng)注意腹腔內(nèi)的腸段長短合適，不致因太短而回縮，或因太長而外翻，并應(yīng)注意不要將腸管扭轉(zhuǎn)，以免造成梗阻和絞窄。如發(fā)現(xiàn)腸段末端缺血時(shí)，應(yīng)將降結(jié)腸再分離一段后，提出腹外，并切除缺血部分，使造瘺口有良好的血運(yùn)。
8.會(huì)陰部切開后，應(yīng)盡量切除坐骨直腸間隙的脂肪，但必須避免損傷外側(cè)壁的陰部內(nèi)神經(jīng)，以免引起尿失禁。
9.在骶尾部向上分離直腸后側(cè)時(shí)，應(yīng)在肛管、直腸交接處切開骶前筋膜，進(jìn)入骶前筋膜與直腸固有筋膜間的直腸后間隙。不應(yīng)將骶骨骨膜向上剝離，以免進(jìn)入與骨膜緊密附著的骶前筋膜后側(cè)，損傷骶部副交感神經(jīng)，引起尿潴留和陽萎。
