經(jīng)腹部、會(huì)陰直腸肛管根治切除術(shù)

來源：直腸、肛管手術(shù) 醫(yī)學(xué)論壇

　10.切斷乙狀結(jié)腸　根據(jù)計(jì)劃作乙狀結(jié)腸造瘺的部位、腸系膜內(nèi)血管弓、邊緣動(dòng)脈網(wǎng)的分布和分離的乙狀結(jié)腸腸管的血運(yùn)等情況，選定切斷乙狀結(jié)腸的部位。切斷后應(yīng)使近端腸管不致缺血、壞死，放到造瘺切口處既無張力，又不太長(zhǎng)，不致發(fā)生造瘺口回縮或外翻膨出。將乙狀結(jié)腸系膜根部的切開緣上端至造定切斷腸管的部位之間的腸系膜切斷，結(jié)扎血管分支，保留結(jié)腸左動(dòng)脈升支和降支的各吻合弓。墊好紗布，保護(hù)腹腔不被污染后，從腹壁造瘺口插入直止血鉗至腹腔，夾住乙狀結(jié)腸選定切斷處近端，在遠(yuǎn)端另夾一直止血鉗，在鉗間切斷乙狀結(jié)腸[圖2 ⑽]。用紅汞液擦凈腸腔后，用干紗布包扎近端，避免污染。用粗絲線扎緊遠(yuǎn)端，除去止血鉗，再用膠皮套將遠(yuǎn)端套住后雙重扎緊，放進(jìn)盆腔[圖2 ⑾]。


⑾包扎結(jié)腸近、遠(yuǎn)端	⑿提出乙狀結(jié)腸造瘺

　　11.提出乙狀結(jié)腸造瘺腸管　將夾住近端乙狀結(jié)腸的直止血鉗從腹壁造瘺口提出腹壁外約2cm，注意不要污染造瘺切口。提起正中旁切口左緣，用細(xì)絲線將提出的乙狀結(jié)腸系膜與造瘺切口外側(cè)的腹膜間斷縫合，直達(dá)左側(cè)結(jié)腸旁溝，以消滅間隙，防止術(shù)后發(fā)生小腸內(nèi)疝的可能性，并能固定結(jié)腸，避免回縮或膨出造瘺口外。將結(jié)腸壁與腹膜切口周圍縫合固定4～6針。為了避免術(shù)后早期經(jīng)造瘺口排出殘留的糞便污染切口，也可提出4～6cm長(zhǎng)的腸管，將腸壁與腹膜固定后，經(jīng)造瘺口將剪除頂端的蕈狀管插入腸腔，排氣排便。在離皮膚2～5cm處結(jié)扎固定[圖2 ⑿]。

⒀縫合后腹膜

圖2　經(jīng)腹會(huì)陰直腸肛管切除術(shù)（腹部手術(shù))

　　12.縫合后腹膜　在經(jīng)會(huì)陰切除乙狀結(jié)腸、直腸、肛管以及盆腔內(nèi)徹底止血沖洗后，將切開的后腹膜兩側(cè)緣對(duì)攏，緊密間斷縫合。線結(jié)打在腹膜外面，使膀胱（女性為子宮)至第5腰椎之間重新形成盆腔底部，雙側(cè)輸尿管和已被切斷的腸系膜下血管被后腹膜重新覆蓋，以免術(shù)后小腸疝入盆腔，甚至從會(huì)陰部切口脫出，還可減少腸粘連的機(jī)會(huì)[圖2 ⒀]。

　　13.縫合腹壁切口　搖平手術(shù)臺(tái)，將小腸復(fù)位，用大網(wǎng)膜覆蓋后分層縫合腹壁切口。覆蓋切口的紗布四周用膠布密封固定，并用膠皮膜隔開。

　　14.縫合結(jié)腸造瘺口　將鉗夾過的腸壁切除（如提出腸管較長(zhǎng)，可多切除一些)，使在皮膚外保留長(zhǎng)度約1～2cm。止血，結(jié)扎后將腸壁切緣全層與造瘺口皮膚深層間斷縫合8～10針[圖2 ⑿]。在造瘺口四周覆蓋凡士林紗布后加蓋紗布、棉墊包扎，或直接套上無菌肛瘺袋。如結(jié)腸內(nèi)尚有較多糞便，可將提出的結(jié)腸保留約4～6cm，在造瘺口內(nèi)插入漏斗狀軟膠管（可將蕈狀導(dǎo)管遠(yuǎn)端頂蓋剪除制成)，以粗線結(jié)扎固定（近端結(jié)扎線應(yīng)離皮膚1cm以上)，引流腸腔，減少切口污染機(jī)會(huì)[圖2 ⑿]。7～10日后切除多余部分。

　　會(huì)陰部手術(shù)：

　　一般在腹部手術(shù)中開始切斷直腸側(cè)韌帶時(shí)即可由另一組手術(shù)人員開始會(huì)陰部手術(shù)。

　　1.切口　會(huì)陰沖洗消毒后，肛門內(nèi)塞一干紗布，在肛門周圍皮膚作兩層荷包縫合，將肛門閉鎖，再次消毒。從會(huì)陰部中點(diǎn)繞過肛門兩側(cè)至尾骨尖作一梭形或菱形切口。用粗絲線縫合，或用組織鉗將兩側(cè)切口內(nèi)緣對(duì)攏，進(jìn)一步封閉肛門。沿坐骨結(jié)節(jié)和臀大肌內(nèi)側(cè)緣加深切口，盡量切除坐骨直腸間隙內(nèi)的脂肪組織，顯露尾骨和肛提肌[圖3⑴]。注意切斷、結(jié)扎由兩側(cè)陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈分出的肛門動(dòng)脈。