手術(shù)開始步驟同精索原位腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)。在修復(fù)時，先拉開精索，將內(nèi)環(huán)處的腹橫筋膜缺損間斷縫合。然后在腹直肌前鞘縱行切開，減少縫合的張力[圖5-2]。用左手示指觸及股靜脈加以保護，再用4號或7號絲線間斷縫合聯(lián)合肌腱和恥骨韌帶3～4針[圖5-3]。將精索置于腹內(nèi)斜肌外面，重疊縫合腹外斜肌腱膜后，依次縫合皮下組織和皮膚。
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| 5-3 將聯(lián)合肌腱縫于恥骨韌帶上 |
| 圖5 改良精索腱膜下移位腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)（McVay) |
（四)精索皮下移位腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)（Halsted)
此法的特點是將精索移至皮下，可利用腹部的各層肌肉加強腹股溝管的后壁，減少疝的復(fù)發(fā)。適用于年齡大、疝囊大、腹壁薄弱的病人。
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| 6-1 拉開精索間斷縫合腹橫筋膜缺損后，將聯(lián)合肌腱縫于腹股溝韌帶上 | 6-2 重疊縫合腹外斜肌腱膜，精索置于皮下層 |
| 圖6 精索皮下移位腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)（Halsted) | |
修復(fù)時，拉開精索，用細絲線間斷縫合內(nèi)環(huán)處腹橫筋膜的缺損后，再用4-0或7-0號絲線將聯(lián)合肌腱縫在腹股溝韌帶上，最上一針不能縫得太緊，以免壓迫精索[圖6-1]。然后將精索置于腹外斜肌腱膜外面，再將腹外斜肌腱膜重疊縫合[圖6-2]。有時在精索自內(nèi)環(huán)通出處尚需將腹外斜肌腱膜切口上端另切一橫行小口，切斷部分纖維，使精索不致受壓。最后將精索置于皮下層，間斷縫合皮下組織和皮膚。
�。ㄎ�)腹橫筋膜修復(fù)術(shù)（Shouldice)
Shouldice手術(shù)最本質(zhì)的部分是修補內(nèi)環(huán)口及腹股溝管底部的腹橫筋膜。此法主要適應(yīng)于巨大的斜疝、直疝和直、斜疝并存的馬褲疝。
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| 7-1 向恥骨結(jié)節(jié)方向剪開腹橫筋膜（注意腹壁下動脈及腹膜外脂肪組織) |
疝囊切除前的步驟同前。分離囊頸時必須達到內(nèi)環(huán)口處，把內(nèi)環(huán)口周緣的腹橫筋膜邊緣分離出來，在頸部行荷包縫合或貫穿結(jié)扎，切除疝囊遠端，任疝囊殘端退縮回內(nèi)環(huán)口內(nèi)腹膜外間隙。此時以解剖鑷子或止血鉗提起內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)緣的腹橫筋膜，看到并向后推開腹壁下動脈及其它腹膜外脂肪組織，向恥骨結(jié)節(jié)方向剪開腹股溝管后壁的腹橫筋膜[圖7-1]。
首先提起腹橫筋膜上側(cè)瓣，分離其下的脂肪層，繼而提起下側(cè)瓣，注意來自腹壁下動脈的分支穿通該筋膜瓣走向提睪肌和精索，即精索外動脈，在分支基部予以切斷、結(jié)扎。下緣筋膜瓣必須分離至其融合至腹股溝韌帶深部處。充分止血后，進行腹橫筋膜修補和內(nèi)環(huán)重建。采用雙對抗縫合技術(shù)，用4-0或7-0號絲線從下端開始向上遞行交叉連續(xù)縫合[圖7-2]。下外側(cè)筋膜瓣重疊縫到上內(nèi)側(cè)瓣的深面，一直縫達內(nèi)環(huán)外側(cè)緣，留下精索出口。
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| 7-2 從下向上逆行交叉連續(xù)縫合腹橫筋膜 | 7-3 再由上向下將上瓣游離緣與下瓣同腹股溝韌帶深面融合處連續(xù)縫合 |
然后，將上內(nèi)側(cè)筋膜瓣的游離緣蓋在外側(cè)瓣上面，再把上瓣游離緣與下瓣同腹股溝韌帶深面融合處連續(xù)自上向下縫到恥骨結(jié)節(jié)附近，與最初的一針縫線打結(jié)，縫合針距2mm～4mm，以不同深度，縫成不平的鋸齒狀，以增加強度[圖7-3]。完成腹股溝管后壁修復(fù)和內(nèi)環(huán)口重建。
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| 7-4 將聯(lián)合肌腱與腹橫肌腱縫合到腹股溝韌帶上 | 7-5 精索置于腹外斜肌腱膜下，縫合該腱膜 |
| 圖7 腹橫筋膜修復(fù)術(shù) | |
最后，把聯(lián)合肌腱和腹橫肌腱膜（弓)，縫合到腹股溝韌帶上，以增強腹股溝管后壁[圖7-4]。精索置于腹外斜肌腱膜下，縫合該腱膜[圖7-5]。
[術(shù)中注意事項]
1.大出血 疝修復(fù)術(shù)中發(fā)生大出血會造成嚴(yán)重后果。最常發(fā)生出血的3條血管是閉孔動脈異常起源支、腹壁下血管深支和髂外或股動、靜脈。
造成大出血的主要原因是縫合腹股溝韌帶時，縫針過深，穿破血管發(fā)生出血。所以，在進行縫合時，一方面應(yīng)將被縫的韌帶盡量提起，使之離開血管，另一方面可用左手示指將股動、靜脈向外推開。萬一發(fā)生出血，小的血管損傷可用壓迫止血。如壓迫無效，可擴大顯露范圍，予以結(jié)扎（固有交通支，不會發(fā)生組織血運障礙)。但大的血管損傷時，則需及時擴大切口，暫時壓迫出血的上、下血管，然后用3-0絲線修復(fù)血管破口。萬不得已時，才考慮采取結(jié)扎方法。此外，由于陰囊組織疏松，即使是細小的出血點也不易自行止血，以致形成血腫。因此，操作中無論大小出血點均應(yīng)仔細結(jié)扎。
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| 圖8 睪丸的供應(yīng)血管 |
2.下腹壁神經(jīng)損傷 下腹壁神經(jīng)分布較密，如圖6-8所示，切開腹壁各層時應(yīng)避免損傷。一旦切斷，宜將斷端結(jié)扎，以防營養(yǎng)血管滲血。
