2.顯露疝囊 切開皮膚后，最先遇到的是淺筋膜淺層（即皮下脂肪)。切開此層時(shí)，可在術(shù)野見到兩條腹壁淺部動(dòng)脈（即切口外段的腹壁淺動(dòng)脈和切口內(nèi)段的陰部外淺動(dòng)脈)，應(yīng)一一結(jié)扎、切斷，防止不必要的出血，再順切口方向切開淺筋膜深層[圖3-2]。
用纏紗布的手指向兩側(cè)鈍性分離淺筋膜深層下面的結(jié)締組織，顯露腹外斜肌腱膜[圖3-3]。在腹外斜肌腱膜上切一小口，先用剪刀在腱膜下潛行分離，再用剪刀挑起腱膜，順纖維方向向上和向下剪開，以免損傷緊貼在腱膜下的髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。當(dāng)向下朝外環(huán)剪開時(shí)，可用鑷子插入外環(huán)，將其撐開，以免損傷經(jīng)外環(huán)通過的髂腹股溝神經(jīng)[圖3-4]。
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| 3-3 分離淺筋膜深層下結(jié)締組織 | 3-4 切開腹外斜肌腱膜 |
用小止血鉗夾住并提起腹外斜肌腱膜的兩緣，用纏以紗布的示指在腱膜切緣深面向兩側(cè)分離。下外側(cè)緣需分離到腹股溝韌帶，上內(nèi)側(cè)需分離出腹內(nèi)斜肌、腹橫肌游離緣和聯(lián)合肌腱[圖3-5]。分離過程中，注意不應(yīng)損傷腹外斜肌腱膜深面的髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。
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| 3-5 向兩側(cè)分離 | 3-6 拉開腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，切開提睪肌 |
將腹內(nèi)斜肌、腹橫肌用直角拉鉤向上拉開，顯露精索和覆于其上的提睪肌。在前方切開提睪肌，用小止血鉗輕輕夾住切緣拉向兩側(cè)，就可看到精索[圖3-6]。
仔細(xì)分離精索，注意其周圍的組織，在精索的內(nèi)上方尋找疝囊。有困難時(shí)，可囑病人用力咳嗽或收縮腹肌，使疝囊外突。辨清疝囊后，即可提起、切開[圖3-7]。
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| 3-7 尋找并切開疝囊 | 3-8 分離疝囊至內(nèi)環(huán)處，辨清周圍重要組織 |
3.高位結(jié)扎疝囊 欲求疝囊的高位結(jié)扎，首先必須將疝囊向上分離至內(nèi)環(huán)處。分離疝囊時(shí)，可用止血鉗提起疝囊切開緣，并用左手示指伸入疝囊作為支持，再用右手示指纏以紗布仔細(xì)鈍性分離，逐漸將疝囊與精索等組織分開[圖3-8]。如粘連較重，也可使用銳性分離。
向上分離疝囊見到腹膜外脂肪時(shí)，即已分至疝囊頸以上。在內(nèi)環(huán)處應(yīng)辨清附近的組織結(jié)構(gòu)。在疝囊內(nèi)側(cè)，常可見弧形的腹橫筋膜缺損緣。將手指經(jīng)疝囊頸伸入腹腔內(nèi)，可觸及腹壁下動(dòng)脈在內(nèi)環(huán)的內(nèi)下方搏動(dòng)。精索在疝囊的外下方，其中的輸精管常緊貼疝囊壁，分離時(shí)應(yīng)避免損傷。然后用手指將疝內(nèi)容物推入腹腔。
如果疝囊較小，可在頸部縫扎、切斷[圖3-9]；如果疝囊較大，則可將疝囊游離緣提起，并將疝囊頸盡量拉出。在頸部高位用4號(hào)絲線作荷包縫合[圖3-10]。扎緊荷包縫線后，再行縫扎加固，使局部腹膜不再存在袋形突出。然后在縫線遠(yuǎn)端1cm處切除疝囊。縫合時(shí)必須注意避免損傷精索和腹壁下血管，還應(yīng)避免扎住腹腔內(nèi)臟器。如疝囊較大，可不分離疝囊下半段，只在其中部切斷后切除上半段，保留下半段，以減少組織損傷和出血。最后將疝囊殘端推回腹膜外間隙。
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| 3-9 疝囊小的，可高位縫扎切斷 | 3-10 疝囊大的，可高位荷包縫合，切除多余的上半段囊壁 |
4.修復(fù)腹壁 在精索不移位的情況下修復(fù)腹壁各層。
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| 3-11 修復(fù)內(nèi)環(huán)、腹橫筋膜 |
首先，將上層精索輕輕向外下方拉開，用4號(hào)絲線間斷縫合腹橫筋膜的弧形缺損，一般需3～5針，縫合后的內(nèi)環(huán)應(yīng)使精索不受壓迫，約能通過一止血鉗尖為準(zhǔn)�？p合時(shí)需注意避免損傷內(nèi)側(cè)的腹壁下動(dòng)脈及從腹橫筋膜深面穿出的精索外血管和恥骨血管[圖3-11]。
其次，將提睪肌切開緣作間斷縫合后，用4號(hào)或7號(hào)絲線從上方開始將聯(lián)合肌腱間斷縫于腹股溝韌帶上，針距1cm左右。待全部縫好后，自上向下依次將線打結(jié)[圖3-12]。腹股溝韌帶上的針孔要淺而寬，以防損傷股動(dòng)、靜脈。幾個(gè)針孔不要縫在同一纖維束間，以防拉緊后撕裂，影響修復(fù)后強(qiáng)度�？p合時(shí)還要注意避免張力過大，影響愈合。
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| 3-12 將聯(lián)合肌腱縫于腹股溝韌帶上 | 3-13 將腹外斜肌腱膜重疊縫合 |
| 圖3 精索原位腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)（Ferguson) | |
然后，將兩層腹外斜肌腱膜重疊，用4號(hào)絲線間斷縫合[圖3-13]�？p至外環(huán)時(shí)，需注意保留能容納一小指尖的間隙，以免新形成的外環(huán)太小，影響精索內(nèi)血液返流，發(fā)生術(shù)后陰囊水囊，甚至造成睪丸萎縮。同時(shí)尚要注意勿將髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)和膀胱縫住。
5.縫合 仔細(xì)止血，必要時(shí)用溫鹽水紗布敷壓創(chuàng)面，小出血點(diǎn)均應(yīng)一一結(jié)扎；然后沖洗傷口，用細(xì)絲線間斷縫合淺筋膜深層和皮膚。一般情況下不需引流。
�。ǘ�)精索腱膜下移位腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)（Bassini)
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| 4-1 縫合內(nèi)環(huán)處腹橫筋膜缺損后，將聯(lián)合肌腱縫于腹股溝韌帶上 | 4-2 精索移位至腹內(nèi)斜肌外面，重疊縫合腹外斜肌腱膜 |
| 圖4 精索腱膜下移位腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)（Bassini) | |
手術(shù)開始步驟同精索原位腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)。僅在修復(fù)腹壁時(shí)將精索移至腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌腱膜之間，將聯(lián)合肌腱縫至腹股溝韌帶上，以加強(qiáng)腹股溝管后壁。修復(fù)時(shí)先用橡膠皮片將精索拉開，間斷縫合腹橫筋膜上的缺損。然后用4-0或7-0號(hào)絲線間斷縫合聯(lián)合肌腱和腹股溝韌帶，自上向下約縫4～5針。先不結(jié)扎，待全部縫好后再自上而下依次扎牢[圖4-1]。將精索放在腹內(nèi)斜肌外面，間斷縫合提睪肌，再重疊縫合腹外斜肌腱膜，外環(huán)處需能容納一小指尖[圖4-2]。最后縫合皮下組織和皮膚。
�。ㄈ�)改良精索腱膜下移位腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)——恥骨韌帶修復(fù)術(shù)（McVay)
恥骨韌帶是腹股溝韌帶向后反折為陷窩韌帶后，再向外延續(xù)至恥骨梳狀線上的韌帶[圖5-1]
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| 5-1 恥骨韌帶和腹股溝韌帶的關(guān)系 | 5-2 修復(fù)內(nèi)環(huán)處的腹橫筋膜缺損后，切開腹直肌前鞘，減少縫合張力 |
�、臸。McVay根據(jù)尸體解剖證明：聯(lián)合肌腱和腹橫筋膜的止點(diǎn)不在腹股溝韌帶，而在恥骨韌帶，故修復(fù)時(shí)宜將聯(lián)合肌腱縫于恥骨韌帶上。這樣做的結(jié)果，可使疝的復(fù)發(fā)率降低，修復(fù)后發(fā)生股疝的機(jī)會(huì)也少。但恥骨韌帶距股靜脈較近，操作比較困難。
