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妊娠期肺部感染患者臨床治療藥學(xué)監(jiān)護(hù)
【摘要】目的：探究妊娠期肺部感染患者臨床治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)的方法。方法：臨床藥師參與妊娠期肺部感染患者臨床治療，并對(duì)臨床治療的實(shí)施了全程用藥監(jiān)護(hù)和治療過(guò)程，分析了妊娠期肺部感染患者藥物的調(diào)整和不良反應(yīng)。結(jié)果：通過(guò)對(duì)妊娠期肺部感染患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，確保了患者用藥的有效性、合理性和安全性。結(jié)論：對(duì)于妊娠期患者，臨床藥師應(yīng)從各種復(fù)雜的矛盾中找出主要矛盾，并根據(jù)藥物在孕婦和胎兒體內(nèi)的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)，最大限度地保證孕婦和胎兒的生命安全；并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案和療程，以確保患者用藥的有效性。
【關(guān)鍵詞】肺部感染；妊娠期；藥學(xué)監(jiān)護(hù);臨床藥師
妊娠期婦女人體各系統(tǒng)均有明顯的生理改變，藥物在其體內(nèi)過(guò)程及藥動(dòng)學(xué)參數(shù)均與非妊娠狀態(tài)有所差異，其特殊生理狀況使其對(duì)藥物使用有嚴(yán)格的要求[1-3]。當(dāng)其受精后3~8周是胚胎器官發(fā)育時(shí)期，最容易受藥物的影響，引起流產(chǎn)或畸形；當(dāng)其受精后8~14周（即孕10~16周)仍有部分器官組織發(fā)育不成熟，用藥不當(dāng)也易導(dǎo)致畸形；在受孕＞16周后部分藥物可能會(huì)導(dǎo)致胎兒功能異常或出生后生存能力較差。因此，在妊娠期用藥時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊，最大限度保證孕婦和胎兒的生命安全[4-5]。為此，筆者通過(guò)介紹1例妊娠期肺部感染患者的藥物治療過(guò)程，探究了臨床藥師在治療團(tuán)隊(duì)中的作用，以及探究了妊娠期肺部感染患者臨床治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)方法，以期為更好地開(kāi)展該類(lèi)患者的藥物治療提供參考。
1病例簡(jiǎn)介
某患者，女，23歲，身高163cm，體質(zhì)量62kg，孕（20+1)周，無(wú)其他基礎(chǔ)病史。因“反復(fù)咳嗽、咳抗感染藥學(xué)AntiInfectPharm2020February;17(2)儲(chǔ)寧.1例妊娠期肺部感染患者臨床治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)••241痰、喘息5年余，近日加重10余天”來(lái)院就診。患者主訴：近5年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，痰多為白色黏痰，有時(shí)為黃色膿痰，發(fā)作時(shí)伴有喘息、呼吸困難，多在感冒、勞累后出現(xiàn)，多在秋冬季節(jié)發(fā)病，曾多次住院治療；近10余天上述癥狀加重，咳大量黃膿痰，每日數(shù)十口，胸悶、呼吸困難明顯加重，不能平臥，無(wú)痰中帶血，無(wú)發(fā)熱，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)，于外院住院1d，查血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示pH7.430、PCO245.8mmHg、PO268mmHg、白細(xì)胞8.58×109/L、中性粒細(xì)胞68.7%、B型鈉尿肽1163pg/mL、C反應(yīng)蛋白97.46mg/L，給予抗感染及對(duì)癥治療（具體不詳)。自發(fā)病以來(lái)，該患者食欲正常，體質(zhì)量無(wú)減輕。為求進(jìn)一步診治來(lái)院診療，收入院治療。入院查體結(jié)果顯示，體溫36.5Ⅹ、心率121次/min、呼吸46次/min、血壓115/62mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，喘憋貌，端坐呼吸，神志清楚，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕性啰音；血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示PCO252.9mmHg、PO266.8mmHg；血常規(guī)顯示白蛋白17.8g/L、血沉107mm/h；C反應(yīng)蛋白124mg/L；痰細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果顯示革蘭陰性桿菌感染。入院診斷：（1)孕（20+1)周，G1P0（懷孕1，生產(chǎn)0)；（2)妊娠合并肺部感染、呼吸衰竭。
2治療過(guò)程
給予持續(xù)吸氧治療，霧化吸入特布他林注射液及布地奈德混懸液各2mL、異丙托溴銨溶液1mL，持續(xù)7d；靜脈滴注鹽酸氨溴索120mg，q24h，持續(xù)7d；并先后予注射用哌拉西林-他唑巴坦3.375g，q12h，持續(xù)7d；阿奇霉素0.5g，q24h，持續(xù)5d；克林霉素1.0g，q12h，持續(xù)7d。積極抗感染治療。經(jīng)過(guò)上述方案抗感染治療一段時(shí)間以及相關(guān)對(duì)癥處理后，該患者病情好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)發(fā)熱，再次復(fù)查血沉為85mm/h、C反應(yīng)蛋白72.5mg/L，與初入院時(shí)相比明顯下降，提示抗感染治療有效，用藥期間未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)癥狀。
3藥學(xué)服務(wù)與用藥分析
3.1霧化吸入
臨床藥師查房時(shí)，囑咐患者正確使用吸入劑，同時(shí)向患者說(shuō)明藥物可能會(huì)出現(xiàn)的不良反應(yīng)，霧化吸入時(shí)藥師反復(fù)提醒患者注意保護(hù)眼睛，囑患者霧化后洗臉并認(rèn)真漱口。
3.2不良反應(yīng)
注意觀(guān)察阿奇霉素可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，未發(fā)現(xiàn)患者用藥后出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)及腹瀉、惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。
3.3用藥分析
該患者因反復(fù)咳嗽、咳痰、喘息5年余，近日加重10余天入院，入院時(shí)體溫升高，血沉、C反應(yīng)蛋白指標(biāo)較高，符合感染表現(xiàn)，治療上應(yīng)積極解決患者喘息、呼吸困難以及感染癥狀，否則不僅危及孕婦，而且可造成胎兒缺氧、發(fā)育受阻，甚至發(fā)生更為嚴(yán)重的后果。同時(shí)使用藥物治療時(shí)，需考慮對(duì)母體和胎兒兩方面的影響合理用藥。妊娠期婦女各系統(tǒng)均有明顯的生理改變，經(jīng)肝臟代謝或?qū)Ω闻K有損害的藥物禁用，主要經(jīng)腎臟排泄的藥物慎用。根據(jù)藥物對(duì)胎兒的危險(xiǎn)性，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA)將妊娠期用藥分為A、B、C、D、X5類(lèi)。該患者入院接受的藥物治療主要以平喘藥與抗菌藥物為主，所以主要對(duì)這兩類(lèi)藥物進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)[6-7]。（1)平喘藥。該患者入院時(shí)有胸悶、呼吸困難等臨床癥狀，主要治療除持續(xù)吸氧、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸等非藥物療法外，輔以藥物治療，以平喘藥改善其呼吸狀況。妊娠期平喘藥的使用原則是盡量避免使用對(duì)孕婦、胎兒安全性尚不確定的藥物；應(yīng)將劑量控制在最低水平；盡可能通過(guò)吸入方式給藥，減少口服或注射等全身給藥。該患者住院期間使用的平喘藥如糖皮質(zhì)激素類(lèi)、β2受體激動(dòng)劑、M膽堿受體拮抗劑，三者聯(lián)合霧化吸入治療，其中：a)糖皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素能有效控制氣道炎癥，吸入性糖皮質(zhì)激素為首選途徑，通過(guò)吸氣過(guò)程給藥，藥物直接作用于呼吸道，局部發(fā)揮藥效，所需劑量較小，可明顯降低全身用藥的副作用。其中布地奈德屬妊娠期B類(lèi)藥物，是妊娠期使用最為普遍且安全的吸入藥物，常規(guī)治療量對(duì)胎兒無(wú)不良反應(yīng)。b)β2受體激動(dòng)劑，本類(lèi)藥物通過(guò)激動(dòng)呼吸道β2受體，從而松弛支氣管平滑肌，抑制炎性細(xì)胞釋放過(guò)敏介質(zhì)，降低血管通透性，減輕呼吸道水腫，發(fā)揮平喘作用。臨床常用的藥物有沙丁胺醇、特布他林，其中特布他林霧化吸入不良反應(yīng)較少，較為安全，為妊娠期B類(lèi)藥物，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及孕期未有致畸報(bào)道。c)M膽堿受體拮抗劑，臨床常用藥異丙托溴胺為B類(lèi)藥物，該藥吸入劑循環(huán)吸收量少，無(wú)明顯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)及全身副作用，是目前認(rèn)為較為安全的藥物。根據(jù)上述分析，予患者特布他林霧化液、異丙托溴銨霧化液、吸入用布地奈德混懸液霧化吸入，三者均為妊娠B類(lèi)藥物，對(duì)孕婦本身以及胎兒都具有較高的安全性。（2)抗菌藥物。對(duì)于妊娠期婦女的抗菌藥物選用，應(yīng)遵循以下原則：能用1種，只用1種，避免聯(lián)合用藥；能用療效肯定的老藥不用臨床證據(jù)不足的新藥；能小劑量用藥，不大劑量用藥；能用B類(lèi)，不用C、D類(lèi)。臨床常用的B類(lèi)抗菌藥物主要有青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（不包括酯化物、林可霉素類(lèi)等)，而喹諾酮類(lèi)藥物屬C類(lèi)，氨基糖苷類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)抗菌藥物屬D類(lèi)，不做用藥首選。該患者感染指征明顯，入院后先后予哌拉西林-他唑巴坦、阿奇霉素、克林霉素抗感染治療。其中：（a)哌拉西林-他唑巴坦屬青霉素類(lèi)與酶抑制劑組成的復(fù)合制劑，為妊娠期B類(lèi)藥物，對(duì)孕婦及胎兒的影響小，較為安全。（b)阿奇霉素為大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗菌藥物，屬于妊娠期B類(lèi)藥物，此類(lèi)藥物分子量大，不易透過(guò)胎盤(pán)，對(duì)胎兒毒性很小，無(wú)致畸作用，妊娠期可較安全使用。但阿奇霉素半衰期長(zhǎng)，有較好的抗生素后效應(yīng)，容易在體內(nèi)蓄積，其說(shuō)明書(shū)要求阿奇霉素使用療程為3d。該患者住院期間使用阿奇霉素靜脈滴注5d，且阿奇霉素主要經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄，妊娠期藥物經(jīng)肝代謝減慢，更容易造成藥物蓄積，考慮孕婦自身安全以及阿奇霉素可能造成潛在肝損害的不良反應(yīng)，建議及時(shí)停用阿奇霉素，復(fù)查肝臟功能，避免潛在用藥風(fēng)險(xiǎn)。（c)克林霉素類(lèi)。此類(lèi)藥物為妊娠B類(lèi)藥物，可以安全使用。(3)其他藥物。該患者同時(shí)使用氨溴索注射液化痰治療，查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，氨溴索對(duì)妊娠期用藥分類(lèi)不明確，可能存在一定用藥隱患。建議停用該藥，因患者訴痰較易咳出，囑咐患者多飲水，如確需用藥，建議使用對(duì)孕婦更安全的乙酰半胱氨酸化痰治療。妊娠期用藥需考慮對(duì)母體及胎兒的影響，盡可能選擇A或B類(lèi)藥物，選擇最佳用藥時(shí)機(jī)，考慮用藥療程是否充足、是否需要聯(lián)合用藥，用藥劑量應(yīng)根據(jù)病情的變化及時(shí)調(diào)整，密切關(guān)注有無(wú)藥品不良反應(yīng)的發(fā)生等。在該患者的用藥治療中，所選藥物基本為妊娠期B類(lèi)，對(duì)孕婦及胎兒影響較小，有一定安全性。雖存在用藥風(fēng)險(xiǎn)，臨床藥師已向醫(yī)師提出并對(duì)患者及時(shí)進(jìn)行了用藥監(jiān)護(hù)，臨床治療效果較為顯著。并對(duì)患者及時(shí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠盟幇踩逃�，提醒患者住院期間注意觀(guān)察用藥后有無(wú)不適反應(yīng)，及時(shí)告知醫(yī)師。妊娠期患者用藥不當(dāng)可能給兩者帶來(lái)嚴(yán)重危害。臨床藥師要善于從各種復(fù)雜的矛盾中仔細(xì)分析，找出主要矛盾，根據(jù)藥物在孕婦和胎兒體內(nèi)的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)解決矛盾。當(dāng)用藥的安全性與藥物的有效性發(fā)生沖突的時(shí)候，應(yīng)權(quán)衡利弊，最大限度地保證孕婦和胎兒的生命安全，針對(duì)性地給予個(gè)體化的用藥建議和藥學(xué)監(jiān)護(hù)，及時(shí)評(píng)價(jià)治療效果和用藥后的反應(yīng)，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案和療程，才能使患者得到安全、有效的治療。
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作者：儲(chǔ)寧 單位：南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院藥劑科
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